Дренаж на плевралната кухина (плеврален дренаж)

Дренажът на плевралната кухина или операцията на торакоцентезата е медицинска процедура, която се извършва чрез пробиване на гръдната стена и отстраняване на въздушно или патологично съдържание от плевралната кухина. Този метод на лечение се използва при усложнени заболявания на белите дробове и плеври.

Плевралните кухини са пространства, подобни на процеп, ограничени от листата на теменната (стена) и висцералната (органна) плевра. Основата на торакоцентезата е пункцията на плевралната кухина, която има не само терапевтично, но и диагностично значение. По време на процедурата се натрупва (аспирира) натрупан въздух, ексудат и кръв.

Показания за плеврален дренаж

Пункцията на гръдната стена с последващо всмукване на съдържанието на плевралната кухина е инвазивна манипулация, която е свързана с вероятното развитие на усложнения, така че нейното прилагане трябва да бъде строго оправдано. Следните патологични състояния са показания за плеврален дренаж:

  • пневмоторакс (запълване на кухината с въздух);
  • хемоторакс (натрупване на кръв);
  • емпиема на плеврата (гноен ексудат в плевралния синус);
  • абсцес на белия дроб (ограничено натрупване на гной в белодробната тъкан).

Най-честата причина за необходимостта от торакоцентеза е пневмоторакс. В клиничната практика са изолирани спонтанни (първична, вторична), травматична (проникваща или тъпа травма на гърдите) и ятрогенни (по време на медицински диагностични или терапевтични манипулации). Напреженият пневмоторакс се развива с голям обем въздух в кухината и е абсолютно индикация за плеврална пункция, последвана от дренаж.

Необходимо оборудване

Инсталирането на плеврален дренаж се извършва в процедурната зала на хирургичната болница, интензивно отделение и интензивното отделение. Ако пациентът не е транспортируем, манипулацията се извършва там, където се намира. Необходимо оборудване за торакоцентеза:

  • комплект стерилни дрехи за лекаря и асистента (шапка, маска, очила, ръкавици);
  • Стерилен материал за еднократна употреба (салфетки, пелени);
  • ножици;
  • скалпел;
  • троакар;
  • хемостатична скоба;
  • дренажна тръба;
  • спринцовки;
  • материал за зашиване, игли;
  • лепилна мазилка;
  • вакуумна дренажна система;
  • разтвор на местна упойка;
  • антисептик.

Анестезиолозите-реаниматолози, хирурзите и неонатолозите могат да провеждат манипулацията. Необходимите инструменти се поставят в стерилна тава или на операционна маса. Освен това, може да ви трябват тръби, където аспиратът от кухината е поставен за анализ.

Забележка: при клапанния пневмоторакс се извършва дрениране при условията и наличните инструменти на момента на поставяне на диагнозата. Законопроектът продължава за минути, така че изискванията за стерилност и оборудване могат да бъдат пренебрегнати. Най-простият вариант: пиърсинг на гръдния кош с нож с инсталацията в разрез на подходяща подпора. След това пациентът спешно се отвежда в хирургичната болница.

Техника на

Първоначално мястото на пункция (пункция) се определя въз основа на ръчни методи за изследване (перкусия, аускултация), рентгенови и ултразвукови изследвания. След това определете позицията (седнал, легнал) на пациента, в зависимост от състоянието му. Техниката на торацентезата се състои от следните стъпки:

  1. Антисептично лечение на мястото на разреза.
  2. Инфилтрация на слоя на кожата и подлежащата тъкан с анестетичен разтвор (Novocain, Lidocaine).
  3. Разрязването на кожата и отделянето на меките тъкани от ребрата по тъп начин.
  4. Въвеждането на троакара в гръдната кухина (усеща се от неуспех).
  5. Отстранете стилета и инсталирайте дренажната тръба.
  6. Фиксиране на системата с шевове или самозалепваща лента.
  7. Рентгенов контрол.
  8. Зашиване.
  9. Евакуация на съдържанието за постигане на отрицателно налягане.
  10. Свързване на вакуум аспиратор.

За да се премахне течността от плевралната кухина, се прави пункция в 7-9-то междуребрено пространство по протежение на скапуларната или аксиларната (задната) линия. Пункцията се извършва строго по горния край на крайния край, така че да не се нарани невроваскуларния сноп.

Булаурен плеврален дренаж

При голямо натрупване на въздух или гной в плевралната кухина, една от възможностите за премахване на съдържанието е пасивна аспирация на Булау. Този метод се основава на принципа на съобщаване на съдове. Течността или въздухът през дренажът пасивно се влива в резервоара, разположен под равнината на белия дроб. Клапанът в края на тръбата предотвратява обратния поток на веществата.

За евакуиране на въздуха торакоцентезата се извършва във второто междуребрено пространство по предната аксиларна или средно-ключична линия (вдясно) и за отстраняване на ексудата - в долната част на гърдите. Ако е необходимо, дренажната тръба се прокарва през адаптера. На външния му край е монтиран клапан, направен от стерилна гумена ръкавица. Могат да се използват два варианта на клапана: просто рязане на върха на пръста и дистанционер. Този край на тръбата се спуска в съд с антисептичен разтвор.

Тази техника се използва по-често при лечение на пневмоторакс, ако няма активна електрическа вакуумна аспирационна система, в която налягането и съответно скоростта на евакуация на съдържанието на плевралната кухина се регулират. С обилен и гъст ексудат дренажната система бързо се запушва с гной и става неизползваема.

Дренажът с пневмоторакс е показан с голямо натрупване на въздух в кухината (повече от) обем), медиастинално изместване. Ако пациентът лежи, пункцията се извършва в 5-6-то междуребрено пространство. Позицията на пациента на здрава страна, противоположната ръка е хвърлена обратно зад главата. Торакоцентезата се извършва по средата на аксиларната линия. При седене се извършва пункция в горната част на гърдите.

При асептични условия торацентезата се извършва под местна анестезия и се вкарва дренажна тръба в плевралната кухина. Външният му край е свързан с активна или пасивна аспирационна система. Появата на мехурчета в течността на аспиратора показва потока на въздух през канализацията. С активното отстраняване на въздушното налягане се настройва на 5-10 mm вода. Чл. Това бързо ще разгъне предварително натоварения бял дроб.

Възможни усложнения след дренаж

Развитието на усложненията зависи от опита на специалиста в провеждането на тази процедура, от правилното определяне на площта на патологичния фокус (с ексудат, абсцес), анатомичните особености и възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология. Сред възможните усложнения на дренажа са:

  • увреждане на белите дробове;
  • увреждане на кръвоносните съдове и нервните влакна;
  • пробиване на диафрагмата;
  • наранявания на коремните органи (черен дроб, черва, бъбреци);
  • инфекция на плевралната кухина и зоната на пункция;
  • перитонит;
  • кървене.

Причините за неуспешния дренаж могат да бъдат неправилното разположение на пункционната игла или троакара над нивото на течността, проникване в белодробната тъкан, фибринов съсирек, проникване в коремната кухина.

Премахване на плеврален дренаж

Плевралният дренаж се отстранява след като се постигне разрешаване на патологичния процес. Един ден преди екстракцията си дренажът се затяга и се следи състоянието на пациента. При отсъствие на патологични промени дренажът се отстранява.

Първата стъпка премахва фиксационната превръзка и дренажната тръба на скрепителните елементи, която внимателно се отстранява от плевралната кухина. При възрастни пациенти това движение се извършва с задържане на въздух (белите дробове се изправят). Мястото на пункция се третира с антисептик и се зашива, може би налагането на стягащи ленти. На върха се нанася стерилна превръзка.

Спешна медицина

Техника на напластяване. Пациентът лежи на ролка върху здрава страна. Под местна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин се прави разрез на кожата с дължина 1 cm в шестото - седмото междуребрено пространство в средата на аксиларната линия. Кожната рана се измества от едно междинно пространство над нея, след което гръдната стена се пробива с троакар. При отстраняване на стилета на троакара и плевралната кухина започва да тече гной или въздух. Дренажна тръба с подходящ диаметър се вкарва през лумена на троакара в плевралната кухина; Краят на троакара, разположен в плевралната кухина, се поставя успоредно на гръдната стена и се насочва нагоре (фиг. 131). За най-добра евакуация на гной и въздух, краят на дренажната тръба се нарязва косо и прави 2–3 странични отвора в частта, която се въвежда в плевралната кухина. Троакарът се отстранява след поставяне на дренажната тръба. Офсетни рани на кожата: постигнати най-добра стегнатост на раната и правилното разположение на тръбата по протежение на гръдната стена. Тръбата се фиксира зад ръкава към кожата с копринени конци, нанесени по ръбовете на раната. Външният край на дренажната тръба се потапя в съд с антисептична течност. Най-често използваният буркан от апарата на Бобров. Кутията е запечатана с гумена запушалка, през която преминават две стъклени тръби: едната е къса и е над нивото на течността, другият край е спусната под водата, пръст от гумена ръкавица е привързан към него, предварително изрязан по дължината на свободния край 1.5–1 Това устройство служи като предпазен клапан, предотвратяващ възможността за всмукване на течност от кутията в плевралната кухина.

За активна аспирация от плевралната кухина, тръба от водоструйна помпа е прикрепена към къса стъклена тръба. Системата създава постоянно отрицателно налягане, което се контролира от манометър (Фиг. 132). В зависимост от възрастта на детето се поддържа отрицателно налягане от 10-15 до 40 cm вода. Чл. В допълнение към водните струйни системи, широко се използват различни модели електрически смукатели, които създават дозиран вакуум в плевралната кухина.

Фиг. 131. Дренаж на плевралната кухина (торакоцентеза). а - задържане на дренажната тръба в плевралната кухина с троакар; b - пасивно отводняване на Булау.

Фиг. 132. Дренаж на плевралната кухина с активна аспирация В системата е свързан манометър на водата.

Исаков Ю. Ф. Педиатрична хирургия, 1983

Дренаж на плевралната кухина (плеврален дренаж): комплект, техника, устройство, показания, методи

Дренажът трябва да бъде в плевралната кухина, само ако продължава да освобождава въздух или течност.

Рискът от възходяща инфекция се увеличава с времето. Профилактичните антибиотици обикновено не са показани.

свидетелство

Показанията за терапевтична и диагностична пункция и дрениране на плевралната кухина под ултразвуково ръководство са:

  1. малко количество излив;
  2. ограничен плеврит;
  3. невъзможността да се постави пациента (на първо място, това се отнася до реанимация пациенти, които са на изкуствена вентилация на белите дробове).

Дренаж на плевралната кухина: оборудване

  • Стерилна превръзка, работно бельо, рокля, ръкавици.
  • Местна упойка, 10 милилитрови спринцовки, игли със зелени (18G) и оранжеви (25G) павилиони.
  • Скалпел с острие номер 11 за кожен разрез; 2 опаковки от коприна за зашиване (1-0).
  • 2 скоби, ножици, държач за игла.
  • Ако е възможно, използвайте нови торакални дренажни катетри като Seldinger, особено с пневмоторакс.
  • Дренажните кутии със стерилна вода за дрениране според Bulau.

Дренаж на плевралната кухина: технологична ефективност

Необходима е помощ за процедурата.

Пациентът е в седнало положение, леко се накланя напред и се обляга на гърба на стол или маса. Ако е възможно, предпишете опиати 30 минути преди процедурата.

Маркирайте мястото на оттичане в средата на аксиларната линия; това обикновено е петото междуребрено пространство по време на дрениране на пневмоторакс и под нивото на течността по време на хидроторакса. Третирайте кожата с антисептик.

Изберете дренажна тръба: малък размер (24G) за оттичане на въздуха, среден размер (28G) за източване на серозна течност и голям размер (32-36G) за дрениране на кръв и гной. Извадете троакара. Проверете готовността на отводняването според Булау.

Инфилтрирайте кожата с 15-20 ml 1% лидокаин. Направете малък подкожен тунел за дренажната тръба преди да го въведете в плевралната кухина. Надкостната част на горния ръб на ребрата се анестезира. Те са убедени, че е възможно да се аспирира течност или въздух от плевралната кухина.

Направете хоризонтален разрез на кожата на мястото на анестезията. Глупаво бутане на подкожния слой и междуребрените мускули с клипс, за да се образува дупка, достатъчна за задържане на пръста.

Чрез прилагане на дренаж към гърдите на пациента се определя колко дълбоко трябва да се инжектира в плевралната кухина. Краят на дренажа трябва да достигне върха на пневмоторакс; по време на дрениране на хидроторакс, най-проксималният отвор на тръбата трябва да бъде в плевралната кухина на дълбочина най-малко 2 cm.

Поставете два шева, като същевременно фиксирате дренаж. Необходимо е да се обвърже шевовете не плътно около тръбата и да не се затяга - раната ще бъде зашита с тези шевове, след като дренажът бъде потиснат.

Извадете троакара. Сложете скоба на края на тръбата и леко я натиснете в плевралната кухина. Завъртането на скобата през 180 °, насочва оттичането към върха на пневмоторакса. Появата на кондензат (или течност) в дренажа потвърждава точността на разположението му в плевралната кухина. Уверете се, че всички дренажни отвори са разположени в плевралната кухина и го свържете с дренажа Булау.

Леко затегнете кожните шевове, но не пренатягайте тръбата. Дренажът трябва да се фиксира с няколко допълнителни шева и самозалепваща се лента, в противен случай може да се извади случайно. Изолирайте свързването на дренажа и свързващата тръба с помощта на залепваща превръзка. Назначава се адекватна аналгезия след спиране на анестетиците.

Дренаж на плевралната кухина: полезна информация

Офсетов дренаж. Рентгеновите лъчи на гръдните органи се извършват веднага след оттичането на плевралната кухина и след това ежедневно за оценка на положението на дренажа и състоянието на белодробната тъкан.

Ако има затягане на дренажа, настъпва изтичане на въздух и пациентът може да получи подкожен емфизем. В идеалния случай дренирането трябва да се отстрани и да се пресуши в нова точка; рискът от възходяща инфекция се увеличава, когато нестерилната външна част на дренажа се понесе дълбоко в плевралната кухина.

  • Ако дренажът проникне твърде дълбоко в плевралната кухина, пациентът може да изпита дискомфорт, включително поради взаимодействието на дренаж с жизненоважни органи (например, гръдната аорта). Затегнете тръбата до необходимото разстояние и фиксирайте шевовете.

Преграда за дренаж. Проверява се дали водният стълб в дренажния съд се движи синхронно с дишането на пациента. При запушване на тръбата колоната спира да се движи.

  • Проверете дали дренажът е притиснат и прегънат.
  • Отводняването може да блокира образуването на кръвни съсиреци или фибрин. Те трябва да бъдат внимателно отстранени чрез "предаване".
  • Ако белите дробове по рентгеновата снимка останат срутени, пренастройте новия дренаж на нова точка.

Белите дробове не са напукани. Това може да се дължи на запушване на дренажната система или продължително изтичане на въздух (например по време на трахеобронхиална фистула).

  • Ако дренажът продължава да изпуска въздух, прикрепете дренаж към апарата за активна аспирация, за да ускорите разширяването на белодробната тъкан. Помислете за необходимостта от инсталиране на втори дренаж или хирургическа корекция на изтичането на въздух.

Ако има запушване на плевралния дренаж, заменете го с нов.

Премахване на плеврален дренаж

  • Не притискайте дренажа.
  • Отстранете лепилната превръзка и отслабете шевовете, без да премествате дренажа. Не отстранявайте шевовете на мястото на кожния разрез - раната ще бъде зашита след отстраняване на дренажа.
  • Внимателно издърпване на себе си, премахване на дренаж, с дъх задържане (тест на Valsapvy).
  • Затегнете шевовете върху кожата. Те трябва да бъдат отстранени и превръзката е променена.
  • Ако пневмотораксът се повтори, количеството на терапията ще зависи от клиничните симптоми.

Дренаж на плевралната кухина: усложнения

  • Кървене (увреждане на междуребрените съдове, увреждане на белия дроб, черния дроб, далака).
  • Белодробен оток (в резултат на прекалено бързо изправяне).
  • Емпием.
  • Подкожен емфизем.
  • Рецидивиращ пневмоторакс или хидроторакс (изместване или запушване на плеврален дренаж).

усложнения

Ултразвукова контролирана пункция на плевралната кухина, като правило, не се съпровожда от усложнения, особено ако се използват игли Chiba. Рядко усложнение е увреждане на междуребрената артерия, ако траекторията на иглата или плеврокановия комплекс преминава рязко нагоре по долния край на реброто.

Дренаж на плевралната кухина.

Показания за дрениране на плевралната кухина:

1. елиминиране на пневмоторакс, който е причина за дихателна недостатъчност и намалено венозно връщане в сърцето, което води до влошаване на вентилацията на белите дробове, повишено дишане, хипоксия и хиперкапния;

2. евакуация на плеврален излив.

оборудване: стерилни пелени, марлени салфетки, зашиване на коприна, извити хемостатични скоби, скалпел № 15, ножици и иглен държач, катетри или дренажни тръби с подходящи размери, стерилни ръкавици и халат, вакуум-дренажна система.

1. Мястото на въвеждане на дренажната тръба се определя от клиничните данни. Въздухът се натрупва главно в горната част на гърдите, а течността - в долните части. За да се отстрани въздух, в предните-горни секции на гърдите се вмъква дренажна тръба, за да се отстрани течността, в задните странични повърхности на гръдния кош над зърното и в аксиларната област;

2. Поставете пациента така, че мястото на поставяне да е достъпно. Позицията на гърба с ръка, оставена на 90 градуса отстрани на лезията;

3. Изберете желаното място за пункция. В предната позиция на тръбата (пневмоторакс), мястото на плевралната пункция трябва да бъде разположено във 2-ро или 3-тото междуребрено пространство по средата на средната клавикуларна линия. В задната позиция на тръбата (хидроторакс) се извършва пункция в 6-то или 7-мо междуребрено пространство по протежение на аксиларната линия;

4. Носете стерилни ръкавици. Избършете мястото на пункция с разтвор на повидон йод и го покрийте със стерилни пелени;

5. на мястото на пункция с 1% разтвор на лидокаин, да извърши повърхностна инфилтрация на кожата и подлежащите тъкани към реброто. Направете малък разрез над реброто под междуребреното пространство, в което ще се вкара тръбата;

6. Въведете извита хемостатична скоба в кожния разрез и натиснете долните тъкани към реброто. Върхът на скобата, за да направи дупка в плеврата над ръба. Не забравяйте, че междуребрените нерви, артериите и вените са разположени под долната част на реброто. Тази техника създава подкожен канал, който служи като здраво затваряне на дупката в гръдната стена след отстраняване на тръбата;

7. след перфорация на плеврата се чува въздух, излизащ от плевралната кухина;

8. Поставете тръбата през отворената хомостатна скоба. Уверете се, че страничните отвори в тръбата са вътре в плевралната кухина. Появата на влага в тръбата показва правилното му положение;

9. Свържете тръбата към вакуумната дренажна система. Създава се отрицателно налягане от 5 до 10 cm воден стълб, евентуално чрез потапяне на края на епруветката в контейнер със стерилен разтвор;

10. Обезопасете тръбата с мрежичка. Ако е необходимо, укрепване на ръбовете на кожата разрез с конци.

  • инфекция;
  • кървене, когато един от големите съдове е перфориран по време на процедурата. Ако тя продължи, тогава е необходимо да се консултира с пациента от хирурга;
  • увреждане на нервите. Въвеждането на иглата за пункция по горния ръб на реброто ще помогне да се избегне увреждане на междуребрените нерви;
  • белодробно увреждане Никога не прилагайте сила при поставяне на тръбата в плевралната кухина.

Отводняването на коремната кухина се извършва с перитонит, панкреатит, след операция на коремните органи. Използва се отворен и затворен дренаж.

Изтичането на коремната кухина, въвеждането на лекарства за микроиригация и промиване на метода на всмукване на потока. Използват се единични, двойни, многолуменни тръбни канали. При пасивно оттичане, отводняването от пациента се спуска в отворен стерилен съд с антисептичен разтвор, който се поставя на 60 см под нивото на тялото на пациента. При активен дренаж дренажът от пациента се свързва с електрическа смукателна помпа или спринцовка. При източване на пациента се дава половин седящо положение. За измиване на коремната кухина се използва оттока на поточна аспирация с въвеждането на 4-6 дренажи в синусите и каналите на коремната кухина.

Отводняването на пикочния мехур е създаването на условия за изтичане на урина от него. Дренажът може да се извърши чрез катетеризация, т.е. чрез задържане на катетъра през уретрата или чрез налагане на цистостомия - дренажна тръба, която излиза от пикочния мехур към предната стена на корема.

Може да се постигне дрениране на кухината на пикочния мехур:

  • въвеждане на каучуков катетър през уретрата за определен период от време;
  • оперативен начин през външната перитонеална част на предната стена.

Първата има ограничена употреба за специални индикации. Високото напречно сечение на пикочния мехур се използва с цел по-дълго временно или постоянно отделяне на урина от пикочния мехур, когато има пречка за преминаване на урината през уретрата и по време на увреждане на пикочния мехур или уретрата. Когато външните перитонеални руптури на пикочния мехур са с травматичен или огнестрелен произход, особено ако те са придружени от фрактура на тазовите кости и урината потича в долните части на тъканта на пикочния мехур, е необходимо възможно най-скоро дрениране на пикочния мехур и таза.

За заболявания и увреждания на гръбначния мозък, придружени от нарушения на уринирането, прилагайте продължително дрениране на пикочния мехур според Monroe, чиято същност е да се създаде постоянна сифонна система, която позволява променливото напълване на пикочния мехур с изпразването му. В допълнение към зачервяване на пикочния мехур с цел борба с инфекцията, методът на Монро помага за възстановяване на рефлекса на урината.

В случаите, когато не е необходимо зачервяване на пикочния мехур, е удобно да се отцеди с помощта на двулумен катетър на Фоли, свързан през междинна тръба към колектора за урина.

Катетърът може да бъде свързан към мек, градуиран контейнер, окачен от легло с капацитет от 100 до 2000 ml, което има допълнителна дренажна тръба със скоба. Предимството на такава дренажна система е способността да се поддържа постоянно стерилността.

За дренаж на пикочния мехур се използва и катетъри катетри с номера 12-40 по скалата на Sharriera. Дължината на катетъра е 30-40 cm.

След някои гинекологични операции, с уретрални стриктури, аденома на простатата и в някои други случаи, задребно дрениране на пикочния мехур са подходящи затворени дренажни системи. Когато се използва такава система, перфорираният филм от силиконова гума се прикрепя към кожата на корема на пациента с прикрепен към него държач за катетър. Чрез централния отвор на филма, коремната стена в надлобката се пробива със специален троакар с пластмасова канюла, през която катетър от мек силиконизиран еластомер се вкарва в пикочния мехур, след като се отстрани от троакара. Основното предимство на такава система в сравнение с оттичането през уретрата е, че осигурява по-ранното развитие на спонтанно изпразване на пикочния мехур и намалява риска от инфекция. Наличието на трипътен кран в системата прави възможно, без да го изключвате, да промие пикочния мехур.

Дренаж на тубулни кости и стави се извършва с остеомиелит, артрит. Използват се отвореният дренаж, въвеждането на лекарства и измиването на кухината по метода на поточната аспирация. Използват се различни тръбни канали. При пасивно оттичане, изтичането се извършва чрез дрениране в стерилна превръзка, която се сменя няколко пъти на ден. Крайът по време на дренирането е в мазилката.

Всички дренажи трябва да бъдат стерилни и да се използват само веднъж. Те се съхраняват на стерилна маса или в стерилен антисептичен разтвор. Преди употреба, те се измиват в стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид. Тръбният дренаж навлиза в раната или в кариерата на лекар.

Отводнителните канали могат да бъдат премахнати през раната, но по-често се отстраняват чрез отделни допълнителни пункции в близост до следоперативната рана и се фиксират с конци върху кожата. Кожата около дренажа се лекува ежедневно с 1% разтвор на брилянтно зелено и смяна на марлени салфетки - "панталони". Медицинската сестра следи количеството и естеството на разтоварването на дренажа.

При наличие на хеморагично съдържание, трябва да се назначи лекар, да се измери кръвното налягане и да се отчете пулса. Дренажната тръба от пациента може да се удължи с помощта на стъклени и гумени тръби, съдът, в който се спуска, трябва да бъде стерилен и да се напълни 1/4 от антисептичния разтвор. За да се предотврати проникването на инфекция през дренажната тръба, съдът се сменя ежедневно. Пациентът се поставя на функционално легло, така че дренажът да е видим и грижата за него да не е трудна, се дава позиция, която насърчава свободното протичане на разтоварването. Когато използвате активен дренаж с електрическа смукателна помпа, е необходимо да наблюдавате неговата работа, поддържайки налягане в системата в рамките на 20-40 mm. Hg. Чл., За заемане на кораба. Ако се съмнявате в проходимостта на дренирането, спешно се нарича лекар. По лекарско предписание изхвърлянето на ексудата може да бъде изпратено за изследване в бактериологична лаборатория.

Отстраняването на тръбния дренаж задържа лекар. Ако дренажът по време на манипулацията изпадне от раната или кухината, медицинската сестра незабавно уведомява лекаря. Използваният дренаж не се въвежда отново.

Всмукателен дренаж от плевралната кухина

Всмукваният дренаж е фундаментална намеса в гръдната кухина. Ако тази намеса се извършва внимателно, възможността за следоперативни усложнения се свежда до минимум, а много тежки, животозастрашаващи заболявания ще бъдат излекувани. При неправилно използване на дренажно възстановяване не се появяват септични усложнения. Дренажната смукателна апаратура се състои от дренажна тръба, която се вмъква в плевралната кухина, и от смукателната система, която е свързана с дренажа. Броят на използваните смукателни системи е много голям.

Смукателна тръба

За засмукване на дренажа на плевралната кухина се използват различни гумени и синтетични тръби.

За най-често използвания дренаж се използва гумена тръба с дължина около 40 cm с няколко странични отвора в крайната част. Тази тръба се поставя по протежение на белия дроб (от основата към върха) и се провежда над диафрагмата от плевралната кухина навън. Дренажът се прикрепя към кожата с възелен шев с U-образна форма. Когато се отстрани смукателният дренаж, нишките отново се завързват и по този начин отворът в гърдите се запечатва. Трайно засмукващ смукателен катетър (Viereck) е изгоден, осигурявайки свободно преминаване на тръбата, поставена вътре.

Въвеждане на смукателен дренаж

В гръдния кош между двете плеврални листа интраплевралното налягане е под атмосферното налягане. Ако между плевралните листове има въздух или течност, то нормалното физиологично състояние може да се възстанови само чрез дълъг дренаж. За засмукване на плевралната течност с рецидивиращ пневмоторакс и за лечение на емпиема се използва затворена дренажна система. Този дренаж сега обикновено се въвежда в междуребреното пространство през троакара. Дебелината на дренажната тръба се определя съгласно консистенцията на аспирираното вещество (въздух, както и водниста течност или серозна, фибринова, кървава, гнойна течност).

На дренажната боя или конци отбележете мястото, на което ще бъде въведено. Размерът на троакара трябва да съответства на размера на дренажа. Препоръчително е да има най-малко три троакара с различни размери с подходящи тръби с диаметър 5, 8 и 12 mm. Преди въвеждането на троакара трябва да се уверите, че избраната дренажна тръба лесно преминава през нея.

Мястото на кожния разрез се филтрира с новокаин до плеврата. Тествайте пункцията на определеното място, уверете се, че наистина има желания въздух или течност. Асистентът поставя на пациента необходимата позиция: пациентът трябва да седне и да почива на силно повдигнатата операционна маса, така че зоната на пробождане да е максимално изпъкнала и ако е възможно, да се разшири междуребреното пространство. Кожата се нарязва със скалпел върху малко по-голям размер на троакара. След това троакарът се инжектира със силно движение по горния край на ребрата в плевралната кухина. След отстраняване на троакара не е трудно течността или свободното влизане и излизане на въздуха показва правилното му въвеждане. Отвеждането се извършва и тръбата на троакара се отстранява. Ако не сте убедени, че дренажът е на правилното място, трябва да се пробие отново с всички мерки за локализиране под рентгенов контрол, за да се предотврати пробождане на белия дроб, сърцето или големия съд с троакар.

Преди затваряне на всеки отвор на торакотомия се вкарва дренаж в плевралната кухина, която се отделя извън диафрагмата през отделен отвор в междуребреното пространство. Чрез дупка с размер около 1-2 см в плевралната кухина под контрола на очите и под защитата на лявата ръка задържайте форцепс, за да осигурите правилното положение на дренажа отвътре. Дренажните пинсети преминават през гръдната стена отвътре навън. Обръща се внимание, че дренажната секция, свободна от дупките, е в гръдната кухина най-малко с 5 см. Ако фиксирането на дренажа към кожата е счупено, то се изплъзва и първият страничен отвор се появява извън плевралната кухина над кожата. В същото време, затворената система се превръща в отворена, всмукването става неефективно и често се появява пневмоторакс.

Смукателни системи

Има така наречените. индивидуални ("легла") и централизирани смукателни системи. Ефектът на засмукване, дължащ се на хидростатичния ефект, може да бъде постигнат чрез тръба, потопена под вода, устройство за изпомпване на вода или газ (в този случай действието се основава на ефект на клапан) или електрическа помпа. С индивидуалната и централната система трябва да се осигури индивидуално регулиране. Ако изтичането на въздух от белия дроб е незначително, то поради своята простота, дори и днес, дренажната система на Biilau се използва успешно, което може да бъде достатъчно за изправяне на белия дроб. Стъклена тръба, потопена под вода (дезинфекционен разтвор), се доставя с клапан, приготвен от пръст, отрязан от гумена ръкавица, който предпазва от обратен засмукване. Системата Biilau използва физическия закон на съдовете за съобщаване, когато премества бутилките под леглото, за да създаде ефект на засмукване.

Въздушната помпа Fricar е най-подходяща за съвременните изисквания. Това устройство може да работи много дни непрекъснато и без отопление. Силата на смукателния ефект може да се контролира прецизно.

Централните смукателни устройства се пускат от кислородна система или мощна смукателна помпа. Системата за отпадъчни тръби, ако е необходимо, осигурява болнични отделения, разположени на различни етажи. В зависимост от нуждите, може да се свърже необходимия брой болнични легла. Кислородната система има предимството, че всмукването и подаването на кислород към отделните болнични легла се осигурява от една и съща тръбна система. Засмукващото действие се осигурява от вентилната тръба, монтирана по протежение на кислородния поток. В същото време обаче ефектът от централната смукателна помпа не се постига.

Индивидуалното регулиране може да се извърши чрез дозиметричен кран, свързан с добре работещ манометър, или чрез т.нар. система от три бутилки. Последният може лесно да бъде приготвен от вас сами. Тази система също има предимството, че може лесно и надеждно да създаде много нисък ефект на засмукване (от 10 до 20 см вода. Чл.). С помощта на фабрични измервателни уреди рядко е възможно да се постигнат такива ниски стойности на налягане.

Индикации за засмукване

Спонтанен и травматичен пневмоторакс, хемоторакс

Спонтанният пневмоторакс се появява в ранна възраст, често в резултат на разкъсване на единични белодробни алвеоли в върха на белия дроб, при възрастни хора в резултат на разкъсване на мехурчетата на алвеолите при дифузен емфизем. Поради факта, че броят на пациентите с емфизем постоянно нараства, броят на случаите на спонтанен пневмоторакс става все по-чест. Същото се отнася и за пътнотранспортни произшествия, които водят до затворени наранявания в гръдната кухина, които често се срещат при пневмоторакс или хемоторакс.

Правилно изпълнената плеврална пункция със спонтанен пневмоторакс е практически безопасна и ползите от нея трудно могат да бъдат оспорени. Ако притокът на въздух от увредените бели дробове напълно спре и мястото на перфорация се затвори, може да бъде възможно напълно да се отстрани въздухът, който е създал пневмоторакс с просто затворено пробиване. Ако пневмотораксът след пункция (дори повторен) се повтори, трябва да се използва дренаж с продължително всмукване. Възобновяването на пневмоторакс, дори и след продължително дрениране със засмукване, може да бъде надеждно елиминирано само чрез операция.

Травматичният пневмоторакс е най-често резултат от фрактури на ребрата. Когато фрагментът на ребрата нарани белия дроб, често от него излиза значително количество въздух и се появява напрегнат пневмоторакс. Подкожната или дори медиастиналната емфизем може да се появи едновременно. Спонтанният пневмоторакс може да възникне и при разкъсване на белодробните алвеоли или в резултат на тъп ефект върху емфизематозен модифициран бял дроб. Ето защо, при пациенти с белодробен емфизем, увреждането на гръдния кош често се свързва с появата на пневмоторакс, често с тежък пневмоторакс. Принципите за лечение на спонтанен и травматичен пневмоторакс са еднакви.

Ако клиничните симптоми показват интензивен пневмоторакс (тежка дихателна недостатъчност, подкожен емфизем, медиастинална дислокация), тогава плевралната кухина трябва да се източи веднага. Ако тези симптоми не са налице, се образува затворена пункция и въздухът се изтегля. След това иглата остава вкарана в плевралната кухина и нейната дюза е свързана с манометър и се определя налягането в плевралната кухина (независимо дали е над или под атмосферното). Ако налягането в плевралната кухина се определя от стрелката на манометъра в положителна посока, това означава, че изпускането на въздух в плевралната кухина продължава и следователно е необходимо дрениране. Разбира се, този въпрос може да бъде решен чрез радиологично изследване. Ако има общ пневмоторакс, тогава каналите се въвеждат на две различни места. Едната се движи по задната аксиларна линия над диафрагмата в VII-VIII междуребреното пространство, а другата се инжектира в средно-ключичната линия между реброто 1 и II. Според нашия опит, дренажът, въведен под ключицата, изпълнява по-добре задачата за изглаждане на върха на белия дроб.

Когато капсулираният ограничен пневмоторакс трябва да влезе, дренажът се локализира, под контрола на рентгеновите лъчи след пробиване на теста.

Емпиема плевра

Принципът на лечение на емпиема не зависи от причинителя на заболяването. Състои се в залепване на плеврални листове и отстраняване на кухината на емпиема чрез ранно дрениране и засмукване на течност. Лечението със засмукване от плевралната кухина се комбинира с целева локална химиотерапия, базирана на определянето на патогена и неговата устойчивост към използваните лекарства. По-голямата част от емпиемата възниква в резултат на инфекция с ексудат. В този случай определена роля играе ненормално и недостатъчно изсмукване от плевралната кухина. В случаите, когато в плевралната кухина се образуват джобове с ограничена течност, пълното им изпразване става все по-трудно, по-трудно, а инфекцията е по-вероятно. В такива случаи пълното възстановяване може да се постигне само чрез операция.

Лечението със засмукване може да се провали поради две причини: едното от тях е наличието на плеврални свръзки, а другото е бронхоплеврална фистула.

Плевралните свлачища често са резултат от недостатъчно изпразване на плевралната кухина. Когато въжетата за акостиране вече са се образували в плевралната кухина и стените на кухината на емпиемата са удебелени, има малка вероятност да се елиминира емпиема чрез изсмукване на течността. Способността за изправяне на белите дробове също е много спорна. В този случай дренирането със засмукване е подготвителна мярка преди неизбежната операция. Радикалната хирургия (декортикация) се извършва само след подобряване на общото състояние на пациента чрез промиване на плевралната кухина и целенасочена антибиотична терапия.

Бронхоплевралната фистула намалява ефективността на засмукване и по този начин перспективата за разширяване на белите дробове. В случаите, когато има голяма бронхиална фистула и нейното затваряне е противопоказано (например, пробив на кухината, дезинтеграция на тумора, руптура на кистозната, емфизематозна белия дроб, която е загубила своята еластичност), успехът не може да се очаква от смучене. От друга страна, засмукването може да се приложи и в случаите, когато е посочена операция. При пациенти в напреднала възраст, с ниска обща резистентност и възможност за сериозни усложнения, операцията става невъзможна. След това остава да оставите на пациента постоянен дренаж.

При хронична емпиема, дренажът трябва да се въведе в плевралната кухина на най-ниското си място. Използват се канали с голям диаметър, така че гъстата течност да не затваря лумена и лесно да се измие плевралната кухина. Често, в зоната, където ще бъде въведен дренажът, реброто се резецира (2–3 cm).

Следоперативно изсмукване от плевралната кухина

За да се отстрани акумулираната след торакотомия течност от плевралната кухина и да се поддържа нормално вътреосновно налягане, трябва да се подготви засмукващ отток.

Ако по време на плевралните операции и медиастиналните, трансторакални интервенции на хранопровода, стомаха, сърцето и големите съдове няма увреждане на белия дроб, тогава можете да затворите гърдите с въвеждането на един перфориран дренаж в плевралната кухина. Дренажът се извършва по диафрагмата в средата на аксиларната линия с установяване на неговия плеврален край на нивото на върха на белия дроб.

Два дренажа се инжектират в плевралната кухина, ако отделянето на сраженията увреди белия дроб, както и след резекция или изрязване на белодробната тъкан. В такива случаи един от каналите се инжектира отпред, а вторият - от задната аксиларна линия. Използването на третия дренаж може да се счита за относително целесъобразно, когато се води към мястото на анастомозата на хранопровода или бронха, или когато се извършва в комбинация с резекция на торакопластиката на белия дроб (за изсмукване от субкапкуларида).

След отстраняване на белия дроб, един дренаж с диаметър 12–15 mm се въвежда в плевралната кухина и се поставя в долната част на кухината, така че дълбочината на оттичане 10–12 cm се осигурява с 2-3 странични отвора. Активно засмукване през този дренаж е забранено.

След средната стернотомия, в дренажа се вкарва ретростернал и вторият му край се отстранява в епигастриума.

Степента на интензивност и продължителност на засмукване

Степента на засмукване през дренажа от плевралната кухина зависи от причината на заболяването, състоянието на белия дроб и естеството на операцията. От решаващо значение е потока въздух от белия дроб в плевралната кухина. Ако това е така, тогава повече въздух трябва да се изсмуква от плевралната кухина за единица време, отколкото влиза. Само по този начин може да се постигне залепване на плеврални листове. На практика обаче това често не е осъществимо. Ако връзката на бронха с плевралната кухина е значителна (например при бронхиална фистула), тогава не е възможно да се постигне целта чрез интензивно всмукване. Ако обаче силата на засмукване се увеличи, тогава паралелно с това, пациентът ще увеличи дихателната недостатъчност, дължаща се на "отвличане на въздуха" от дихателния обем. Въпреки това белите дробове не могат да се изправят. В такива случаи операцията е неизбежна.

Ако има увреждане на белия дроб или след операция на белия дроб, въздухът най-често се изхвърля от дупка с размер на бод. В такъв случай е посочено специализирано засмукване. При деца и юноши, поради факта, че техният белодробен паренхим е здрав, той не се повлиява от фиброза и емфизем, няма значение колко е извършено изсмукване. Няма значение, ако се изсмуче 25 см вода. Чл. или просто подводен дренаж, белите дробове ще приключат за 24-48 часа. Дренажът може да бъде отстранен след 48-72 часа. Това е предимството на еластичната тъкан, способна да отдръпне белия дроб при млади пациенти. При емфизематозен бял дроб при възрастен човек, случаят е различен. Отворите с бодлива глава се превръщат в зейнали дупки в белия дроб, тъй като околните тъкани не могат да се свиват. Ако се опитате да увеличите интензивността на засмукване, за да намалите потока въздух, идващ от увредения бял дроб, лесно можете да получите парадоксален ефект. Потокът от въздух от белия дроб ще се увеличи. Малки дупки, дължащи се на продължително засмукване, стабилизират се и се превръщат в фистули.

Какво да правите в такива случаи? Те започват не интензивно изсмукване от плевралната кухина (5-6 см вода. Чл.) И обърнете внимание на факта, че няма интензивен пневмоторакс. Поради това образуваните фибрини залепват малки дупки в белия дроб. След 24 часа започва намаляването на изтичането на въздух от увредения белодробен оток. Интензивността на засмукване може да бъде леко повишена. На четвъртия ден вече можете да изсмучете с интензивност от 10 см вода. ако няма непредвидени усложнения, тогава дренажът може да се извлече за 4-5 дни.

Същите принципи се спазват при лечение на спонтанен и травматичен пневмоторакс със засмукване.

При значителен поток на въздух от емфизематозния бял дроб, те започват леко да засмукват с постепенно увеличаване на неговата интензивност. Ако след няколко дни на засмукване, изтичането на въздух от белия дроб не спре, тогава се препоръчва незабавно да се извърши операцията, без да се чака инфекцията да се развие в плевралната кухина. Ако изсмукване от плевралната кухина трае повече от седмица, развитието на инфекцията става реално.

В случаите, когато пациентът не се подлага на операция поради ниската обща резистентност, остава да продължи изсмукване от плевралната кухина. Дългосрочното и специализирано всмукване под прикритието на лекарственото лечение може да бъде повече или по-малко ефективно. Плевралните листове се залепват изцяло или частично. Остават само малки, ограничени кухини, които не водят до усложнения. Отводняването може да бъде премахнато.

При лечение на плеврален емпием, обичайният метод е продължителната употреба на засмукващ дренаж. Кухината на емпиемата постепенно става все по-малка и по-малка, количеството на течността намалява, а в края може да стане бактериологично стерилно. Ако дневното количество течност, извлечено от плевралната кухина, не надвишава 10-15 ml, тогава засмукването се спира, дренажът се скъсява, но се оставя, докато остатъчната кухина се затвори напълно.

Дренаж на плевралната кухина.

Показания: отворен и клапан пневмоторакс, среден и голям хемоторакс, хемопневморакса.

За да се елиминира пневмоторакс във второто междуребрено пространство по средата на централната линия, през троакара през троакара се вкарва еластична тръба с диаметър 0,5-1 cm (плеврален дренаж според Петров). Дисталният край на дренажната тръба се потапя в антисептичен разтвор или се извършва активна аспирация при вакуум от 30 - 40 mm. Hg. Чл. Критерият за правилно монтиране на дренаж е изпускането на въздушни мехурчета през тръбата.

Основните грешки, които се случват при инсталиране на плеврален дренаж според Петров:

1) дренажната тръба се вкарва в по-голяма дълбочина в плевралната кухина, при което тръбата се огъва, сгъва и не изпълнява дренажната функция. За да се избегне това, дренажната тръба трябва да бъде поставена на дълбочина от 2-3 см от последния отвор.

Страничните отвори на тръбата не трябва да са много - 1-2. Ако лекарят трудно може да определи дълбочината на въвеждането на дренажа, е необходимо да се постави белег върху дренажната тръба.

2) недостатъчно фиксиране на дренажната тръба. Изцежда се напълно от плевралната кухина или частично пада. В последната ситуация страничните дупки се появяват в подкожната тъкан с развитието на подкожен емфизем. Ако страничният отвор е над кожата, атмосферният въздух се всмуква в плевралната кухина. с появата на белодробен колапс. Дренажната тръба трябва да бъде фиксирана към кожата на гръдната стена с две копринени нишки на всеки ръб на раната.

С прекалено силно затягане на лигатурата върху дренажната тръба, тя се компресира до пълното затягане на лумена. Необходимо е да се отреже лигатурата и да се фиксира отново дренажната тръба. При отворен пневмоторакс, преди да се инсталира плеврален дренаж, е необходимо да се запечата стената на гръдния кош.

На следващия ден след инсталирането на дренаж, контролна рентгенова снимка

скопа (графика) на гърдите. При пълно разширяване на белия дроб и отсъствие на въздух през плевралния дренаж, дренажната тръба се отстранява в продължение на 4 дни. В същото време е необходим рентгенов контрол. Няма ясни критерии за продължителността на дренирането на плевралната кухина при пневмоторакс. Дренажът трябва да се поддържа, докато белите дробове се разтегнат напълно. Когато патологията на белодробната тъкан се забави за 2—3 седмици.

В случай на неактивен консервативно подчертан пневмоторакс, е показана торакотомия.

Дренаж на плевралната кухина при хемоторакс.

Основната цел: своевременно и адекватно отстраняване на кръвта от плевралната кухина и изглаждане на белия дроб. За да направите това, поставете плевралния дренаж от Bulau.

Техника: под локална анестезия в междуребреното 7-8 междинно пространство в средата на аксиларната линия се прави пункция със скалпел на меките тъкани, фокусиран върху горния край на подлежащото ребро. Дренажна тръба с диаметър 1 - 1,5 см. С няколко странични отвора се въвежда в плевралната кухина с пинсети или троакар с диаметър над 1,5 см. Тръбата се фиксира с два шева до краищата на кожната рана. Долният край на тръбата с клапата се спуска във флакона с антисептик или вакуумна система за активна аспирация.

Кръв от плевралната кухина трябва да се събере за реинфузия.

Грешки при монтажа на плеврален дренаж според Булау:

1) да се използва за дренажна тръба с диаметър по-малък от 8 mm. Тънката дренажна тръба е запушена с кръвни съсиреци и не функционира;

2) използване за дрениране на меки гумени тръби. Такива тръби се деформират и компресират от лигатура, тъкани на гръдната стена. Трябва да се използват силиконови и PVC тръби.

3) оставяйки в плевралната кухина твърде дълъг край на дренажната тръба. В същото време, проксималният край на тръбата се намира в горните части на плевралната кухина и не източва долните части, където се намира кръвта. Необходимо е да се затегне дренажната тръба на няколко сантиметра.

4) грешки при фиксиране на дренажната тръба към кожата (описани подробно в пневмотораксната част).

Отводняването на плевралната кухина е показано само със среден и голям хемоторакс. При малък гемоторакс се прави плеврална пункция.

След инсталирането на плевралния дренаж от Булау е необходимо динамично наблюдение.

В същото време се установява количеството на кръвта, отделяно чрез отводняване и се определят по-нататъшни тактики на лечение. Основната задача на лекаря е да определи: дали интраплевралното кървене продължава, или е спряло? За диагностициране на продължаващо интраплеврално кървене има: клиника, количество кръв през плеврален дренаж, тест на Ruvilua-Gregoire. Наличието на продължаващо интраплеврално кървене е индикация за торакотомия. В случай, че кървенето е спряло, на следващия ден след поставянето на плевралния дренаж се извършва рентгенография на гръдния кош. Дренажната тръба се отстранява не по-рано от 4 дни, с пълно разширение на белия дроб и отсъствието на изпускане през дренажа.

Наличието на пневмоторакс и среден хемоторакс е показател за двойно оттичане на плевралната кухина (в 2 и 7 междуребристи).

Отстраняване на дренажа от плевралната кухина Чудесна възглавница с размери 10 х 10 см или салфетка, сгъната на няколко слоя, от едната страна, обилно овлажнена с гел-основата маз или гел (А). Отстранете превръзката, отстранете шевовете. С едната си ръка плътно притиснете подложката до мястото на изхода на дренажа, а с другата ръка вземете дренажа (В). По време на изпълнението на маневрата на Валсалва, пациентът бързо, но без да се дърпа, премахва дренажната тръба, без да спира спирането на подложката. В края на процедурата подложката се фиксира с залепваща лента (В). Ако дренажната тръба се намира в плевралната кухина за повече от 48 часа, въздухът може да навлезе през канала на раната. В този случай, увеличете количеството масло от гума и поставете херметически превръзка (от непорест материал) върху подложката. Превръзката не се отстранява, докато каналът на раната не бъде заздравен. Невъзможно е да се притисне и премахне дренажът, през който наскоро тече въздух. Това може да доведе до образуване на животозастрашаващ пневмоторакс. Ако през дренажа тече голямо количество кръв, дренажната тръба трябва да се притисне и пациентът да се прехвърли в операционната зала.

Отводнителна система с три улука. (Горна снимка) БутилкаТръбата се свързва към централизираното вакуумно окабеляване през тръбата и бутилката тече свободно. Степента на отрицателното налягане в бутилката се регулира от дължината на подводната част на тръбите (в този случай 20 cm). Така бутилката служи за регулиране на отрицателното налягане, което преминава през тръбата към бутилката чрез тръба през бутилката - върху бутилката, но бутилката служи като воден уплътнител. Въздухът може да влезе от бутилката през тръбата само чрез преодоляване на съпротивлението на колона течност от два сантиметра. Бутилката е предназначена за събиране на течността, изсмукана от плевралната кухина. Отрицателното налягане, под действието на което течност от плевралната кухина влиза в бутилката, в този случай е 18 см вода. Чл. Това налягане обикновено е достатъчно, за да се осигури ефективен дренаж. Триканалната система ви позволява да поддържате отрицателно налягане в плевралната кухина на постоянно ниво, независимо от количеството на изтичането през дренажа. Ако въздухът се отделя от плевралната кухина чрез дренаж, в бутилките се появяват мехурчета. Принципът на триканалната дренажна система е в основата на много търговски достъпни аспиратори (например Pleurovac, Thorardrain). В тези устройства, трите "бутилки" са комбинирани в един блок, чиито раздели, обозначени с буквите А, В, съответстват на бутилката А и В в горната фигура.