Дренаж на плевралната кухина (плеврален дренаж)

Дренажът на плевралната кухина или операцията на торакоцентезата е медицинска процедура, която се извършва чрез пробиване на гръдната стена и отстраняване на въздушно или патологично съдържание от плевралната кухина. Този метод на лечение се използва при усложнени заболявания на белите дробове и плеври.

Плевралните кухини са пространства, подобни на процеп, ограничени от листата на теменната (стена) и висцералната (органна) плевра. Основата на торакоцентезата е пункцията на плевралната кухина, която има не само терапевтично, но и диагностично значение. По време на процедурата се натрупва (аспирира) натрупан въздух, ексудат и кръв.

Показания за плеврален дренаж

Пункцията на гръдната стена с последващо всмукване на съдържанието на плевралната кухина е инвазивна манипулация, която е свързана с вероятното развитие на усложнения, така че нейното прилагане трябва да бъде строго оправдано. Следните патологични състояния са показания за плеврален дренаж:

  • пневмоторакс (запълване на кухината с въздух);
  • хемоторакс (натрупване на кръв);
  • емпиема на плеврата (гноен ексудат в плевралния синус);
  • абсцес на белия дроб (ограничено натрупване на гной в белодробната тъкан).

Най-честата причина за необходимостта от торакоцентеза е пневмоторакс. В клиничната практика са изолирани спонтанни (първична, вторична), травматична (проникваща или тъпа травма на гърдите) и ятрогенни (по време на медицински диагностични или терапевтични манипулации). Напреженият пневмоторакс се развива с голям обем въздух в кухината и е абсолютно индикация за плеврална пункция, последвана от дренаж.

Необходимо оборудване

Инсталирането на плеврален дренаж се извършва в процедурната зала на хирургичната болница, интензивно отделение и интензивното отделение. Ако пациентът не е транспортируем, манипулацията се извършва там, където се намира. Необходимо оборудване за торакоцентеза:

  • комплект стерилни дрехи за лекаря и асистента (шапка, маска, очила, ръкавици);
  • Стерилен материал за еднократна употреба (салфетки, пелени);
  • ножици;
  • скалпел;
  • троакар;
  • хемостатична скоба;
  • дренажна тръба;
  • спринцовки;
  • материал за зашиване, игли;
  • лепилна мазилка;
  • вакуумна дренажна система;
  • разтвор на местна упойка;
  • антисептик.

Анестезиолозите-реаниматолози, хирурзите и неонатолозите могат да провеждат манипулацията. Необходимите инструменти се поставят в стерилна тава или на операционна маса. Освен това, може да ви трябват тръби, където аспиратът от кухината е поставен за анализ.

Забележка: при клапанния пневмоторакс се извършва дрениране при условията и наличните инструменти на момента на поставяне на диагнозата. Законопроектът продължава за минути, така че изискванията за стерилност и оборудване могат да бъдат пренебрегнати. Най-простият вариант: пиърсинг на гръдния кош с нож с инсталацията в разрез на подходяща подпора. След това пациентът спешно се отвежда в хирургичната болница.

Техника на

Първоначално мястото на пункция (пункция) се определя въз основа на ръчни методи за изследване (перкусия, аускултация), рентгенови и ултразвукови изследвания. След това определете позицията (седнал, легнал) на пациента, в зависимост от състоянието му. Техниката на торацентезата се състои от следните стъпки:

  1. Антисептично лечение на мястото на разреза.
  2. Инфилтрация на слоя на кожата и подлежащата тъкан с анестетичен разтвор (Novocain, Lidocaine).
  3. Разрязването на кожата и отделянето на меките тъкани от ребрата по тъп начин.
  4. Въвеждането на троакара в гръдната кухина (усеща се от неуспех).
  5. Отстранете стилета и инсталирайте дренажната тръба.
  6. Фиксиране на системата с шевове или самозалепваща лента.
  7. Рентгенов контрол.
  8. Зашиване.
  9. Евакуация на съдържанието за постигане на отрицателно налягане.
  10. Свързване на вакуум аспиратор.

За да се премахне течността от плевралната кухина, се прави пункция в 7-9-то междуребрено пространство по протежение на скапуларната или аксиларната (задната) линия. Пункцията се извършва строго по горния край на крайния край, така че да не се нарани невроваскуларния сноп.

Булаурен плеврален дренаж

При голямо натрупване на въздух или гной в плевралната кухина, една от възможностите за премахване на съдържанието е пасивна аспирация на Булау. Този метод се основава на принципа на съобщаване на съдове. Течността или въздухът през дренажът пасивно се влива в резервоара, разположен под равнината на белия дроб. Клапанът в края на тръбата предотвратява обратния поток на веществата.

За евакуиране на въздуха торакоцентезата се извършва във второто междуребрено пространство по предната аксиларна или средно-ключична линия (вдясно) и за отстраняване на ексудата - в долната част на гърдите. Ако е необходимо, дренажната тръба се прокарва през адаптера. На външния му край е монтиран клапан, направен от стерилна гумена ръкавица. Могат да се използват два варианта на клапана: просто рязане на върха на пръста и дистанционер. Този край на тръбата се спуска в съд с антисептичен разтвор.

Тази техника се използва по-често при лечение на пневмоторакс, ако няма активна електрическа вакуумна аспирационна система, в която налягането и съответно скоростта на евакуация на съдържанието на плевралната кухина се регулират. С обилен и гъст ексудат дренажната система бързо се запушва с гной и става неизползваема.

Дренажът с пневмоторакс е показан с голямо натрупване на въздух в кухината (повече от) обем), медиастинално изместване. Ако пациентът лежи, пункцията се извършва в 5-6-то междуребрено пространство. Позицията на пациента на здрава страна, противоположната ръка е хвърлена обратно зад главата. Торакоцентезата се извършва по средата на аксиларната линия. При седене се извършва пункция в горната част на гърдите.

При асептични условия торацентезата се извършва под местна анестезия и се вкарва дренажна тръба в плевралната кухина. Външният му край е свързан с активна или пасивна аспирационна система. Появата на мехурчета в течността на аспиратора показва потока на въздух през канализацията. С активното отстраняване на въздушното налягане се настройва на 5-10 mm вода. Чл. Това бързо ще разгъне предварително натоварения бял дроб.

Възможни усложнения след дренаж

Развитието на усложненията зависи от опита на специалиста в провеждането на тази процедура, от правилното определяне на площта на патологичния фокус (с ексудат, абсцес), анатомичните особености и възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология. Сред възможните усложнения на дренажа са:

  • увреждане на белите дробове;
  • увреждане на кръвоносните съдове и нервните влакна;
  • пробиване на диафрагмата;
  • наранявания на коремните органи (черен дроб, черва, бъбреци);
  • инфекция на плевралната кухина и зоната на пункция;
  • перитонит;
  • кървене.

Причините за неуспешния дренаж могат да бъдат неправилното разположение на пункционната игла или троакара над нивото на течността, проникване в белодробната тъкан, фибринов съсирек, проникване в коремната кухина.

Премахване на плеврален дренаж

Плевралният дренаж се отстранява след като се постигне разрешаване на патологичния процес. Един ден преди екстракцията си дренажът се затяга и се следи състоянието на пациента. При отсъствие на патологични промени дренажът се отстранява.

Първата стъпка премахва фиксационната превръзка и дренажната тръба на скрепителните елементи, която внимателно се отстранява от плевралната кухина. При възрастни пациенти това движение се извършва с задържане на въздух (белите дробове се изправят). Мястото на пункция се третира с антисептик и се зашива, може би налагането на стягащи ленти. На върха се нанася стерилна превръзка.

Дренаж на плевралната кухина: методи и техники

Натрупването на течност в плевралната кухина оказва натиск върху белите дробове, нарушавайки работата им. Терапията включва изкуствено отстраняване на излив. Дренажът на плевралната кухина има свои характеристики, следователно се назначава според показанията.

Показания за плеврален дренаж

Отстраняването на плевралната кухина е показано, ако в него се натрупа течност. Това може да бъде естествен излив, кръв, лимфа, гноен ексудат. Появата на течности се дължи на развитието на продължително възпалително действие или нараняване на гърдите. Пункцията спомага за намаляване на обема на плевралната кухина и натиска върху белите дробове, като улеснява състоянието на пациента.

Процедурата е показана при хемоторакс, хидроторекс и гнойни плеврити. Преди началото на манипулацията, присъствието на течност или въздух в плевралната кухина се установява чрез ултразвук или рентгенография. Той се предписва след операция в белодробната област, предотвратявайки развитието на възпалителния процес.

В острата фаза на заболяването, когато човек се нуждае от спешна помощ, дренирането на плевралната кухина помага за възстановяване на процеса на дишане и пълноценно функциониране на белите дробове. При хронични заболявания процедурата е периодична, когато не може да се избегне натрупване на течност, но тя трябва да се отстрани.

С правилното манипулиране може да се спаси живота на човека. Ако дренирането на плевралната кухина с пневмоторакс се извършва неправилно - се развива летален изход. Поради сложността на манипулацията и опасността от последствията от нея, назначаването му се дава изключително от специалист и се произвежда от човек с опит и съответни знания.

Комплект за еднократна плеврален дренаж

Какви са методите за дрениране

Булау дренирането на плевралната кухина е най-разпространеният метод, включващ въвеждане на изходна тръба през пункция в гръдния кош в областта на ребрата. Методът е минимално травматичен, но изисква сръчност и постоянно наблюдение.

Има два начина за отстраняване на течността и въздуха от плевралната кухина:

  1. Според Моналди той се използва изключително за пневмоторакс, който не е обременен от натрупването на кръв. Дренажът се въвежда през второто междуребрено пространство по средата на централната ос (вентрален достъп).
  2. Чрез Булау - дренирането се извършва през крайко-диафрагмен синус (страничен достъп). Позволява да премахнете кръв, лимфа, гной и други смесени течности, като създадете отрицателно налягане.

Вторият метод се използва за дезинфекция, когато натрупването на течности се предизвиква от развитието на възпалителен процес.

В присъствието на голямо количество въздух се вкарва катетър в горната част на издатината. Ако в кухината се натрупа течност, в допълнение към въздуха, вторият катетър се поставя на 5-7 cm под първия.

Манипулацията се извършва с помощта на комплект за дренаж, който включва такива инструменти:

  • превръзки и стерилни ръкавици;
  • еластични пластмасови тръби;
  • Скоби, държачи за игла и ножици;
  • скалпел и конци за шиене на мястото на разреза;
  • контейнер със стерилна вода;
  • дезинфекционни разтвори;
  • спринцовки.

Всички манипулации са болезнени, следователно се извършват под местна анестезия.

Дренажен комплект

Как да направите пункция?

Предварително подгответе манипулационната зала, спазвайки условията на стерилност. Пациентът седи на стол, а масата с валяк се поставя пред гърдите. Ръката, където се извършва мястото на пункция, се навива над рамото на другата ръка, давайки свободен достъп до ребрата.

Мястото на пункция се дезинфекцира, след което се отрязва с анестетици, за да се намали болката. След 10-15 минути след това можете да започнете основната манипулация.

Стерилна спринцовка се вкарва в междинното пространство, като внимателно пронизва външния слой на плеврата. След това, буталото на спринцовката бавно се изтегля и акумулираната течност излиза.

Ако има съмнение за натрупване на въздух, спринцовката се изключва внимателно от иглата, свързвайки я към монометъра. Ако налягането в кухината е по-малко от атмосферното, тогава няма въздух. Когато показателите изчезнат, а микробиологичното изследване на пункцията показва наличието на възпалителен процес, се извършва дренаж.

След отстраняване на иглата, мястото на пункция се третира с антисептик, като се прилага стерилна превръзка. След отслабване на локалната анестезия може да се появи дискомфорт, така че лекарят предписва аналгетици.

Пункция на плевралната кухина

Как се извършва дренирането?

Минимално инвазивната интервенция се извършва под местна или обща анестезия. Всички манипулации трябва да се извършват възможно най-бързо и точно, така че много въздух да не попадне в плевралната кухина, което ще влоши положението.

Чрез междуребреното пространство със стерилен скалпел се прави разрез с дължина около 1 cm. В него се вмъква троакар, докато се почувства, че инструментът се е провалил. Инструментът е фиксиран и през втулката е вмъкната дренажна тръба с изрязан край навътре. Външният край на тръбата се захваща със скоба, за да се премахне преждевременното изпускане на течност и проникването на въздух в кухината.

В междуребреното пространство със стерилен скалпел се прави разрез с дължина около 1 cm

След това троакарът се отстранява и тъканта около дренажната тръба се зашива с буквата "Р". Това позволява да се намали проникването на въздух в плеврата и да се фиксира плътно дренажът. В тръбата се появява специфична течност, причинена от ефекта на отрицателното налягане, разработен от Булау.

Системата е високо ефективна, но основният принцип на успешната манипулация е високата скорост и точност на движенията на лекаря. Ако има усложнения при пациента и проблеми със съсирването на кръвта, операцията трябва да бъде придружена от екип от специалисти и кръвоснабдяване в случай на необходимост от трансфузия.

Троакарът се инжектира в разреза.

След като се инсталира и отстрани дренажът, се извършва рентгенография за наблюдение на състоянието на плевралната кухина. Продължителността на дренирането зависи от количеството течност и степента на увреждане на белия дроб. Тръбата се отстранява само след пълно разширяване на белия дроб.

Отстраняване на дренаж

След отстраняване на всички течности, тръбите се отстраняват. За да направите това, първо изключете системата и след това отпуснете периферните шевове. Остатъци от конци, използвани за окончателното зашиване на раната. Ако е необходимо, зачервяване на плевралната кухина, чрез тръба инжектира специални антисептични разтвори, които са получени съгласно горната схема.

Отстраняването на епруветката се извършва при изтичане, тъй като процедурата предизвиква дразнене на нервните окончания и болка. Пациентът е помолен да задържи дъха си за няколко секунди и след това се налагат бода.

Поставете конци се третира с антисептик и наложи стерилна превръзка. Ако е необходимо, повторете процедурата, шевовете не се налагат, а дренажът се променя на всеки 2-3 дни.

Възможни усложнения

Не винаги манипулацията е успешна. Това е затруднено от следните фактори:

  • гъста влакнеста плевра, която е трудна за пробождане;
  • лошо кръвосъсирване, което води до вътрешно кървене;
  • развитие на болен шок при липса на необходимата доза анестезия;
  • нарушение на оттеглянето на ефузията, дължащо се на гнойни клъстери и желеобразни образувания;
  • наличието на голяма телесна мазнина усложнява процеса.

Раната в близост до дренажа може да бъде възпалена и шевовете се разминават. Ето защо, на пациента се препоръчва да се придържат към почивка на леглото и да се движат внимателно.

Най-опасните за живота усложнения са:

  • увреждане на големи съдове, черния дроб, далака, белите дробове;
  • възходящи инфекции;
  • пречупване и запушване на дренажната тръба;
  • вътрешно кървене.

Наличието на болка в мястото на разреза е норма. Конците се обработват няколко пъти на ден. При наличие на запушване на дренажната тръба, която е съпроводена с отсъствие на течност от плевралната кухина, тя се замества.

Отводняването е минимално инвазивна интервенция, но изисква спазване на всички правила и разпоредби. Ако има усложнения, операцията може да се забави и да има непредсказуем резултат. В критични ситуации използвайте обща анестезия. При наличие на патологии, дренирането може да продължи 1-2 седмици.

Дренаж на плевралната кухина

Дренажът на плевралната кухина е въвеждане на тръба в нея чрез хирургически разрез. Методът се използва след операцията на медиастинума.

Необходим е за профилактична компресия на белите дробове, за отстраняване на прекомерни секрети. Подходящ за редица сериозни заболявания на вътрешните органи на гръдната област.

Основен комплект отводнителни инструменти:

  • стерилна превръзка и ръкавици;
  • анестетична спринцовка;
  • скалпел;
  • копринени нишки;
  • ножици;
  • държач за игла;
  • скоби;
  • катетри;
  • контейнери с дезинфекцирана вода (по метода на Bulau).

Проби от проби

Изпълнението на отводняването е подобно на принципа на сифонното изпускане. За изхода на въздуха дренажът се фиксира в най-високото положение на плевралната кухина - второто междуребрено пространство в централната линия на ключицата. В случай на образуване на масивен емпием на плеврата, тя се поставя в най-долната част - от петата до седмата междуребрена конвергенция в средата на аксиларния участък.

Съгласно техниката на изпълнение е предвидено използването на две инсталации едновременно през слотовете Когато се окаже, че една тръба ще подава въздух, а втората ще покаже течното съдържание. Същият метод може да се използва за промиване и стерилизиране на вътрешната кухина чрез метене на течния препарат.

Но преди да се правят всякакви манипулации, първоначално се взема плеврална пункция. Нейният анализ ще определи с какво се пълнят белите дробове и какво трябва да се направи, за да се подобри състоянието на пациента.

Асистентът е привлечен за повече умения. Пациентът седи на тоалетката и виси краката си, поставяйки крак на специална стойка. Пункцията ще бъде взета от едната страна, а другата - с мека подплата (възглавница, навита кърпа и др.). Ръката от свободната страна се прибира към противоположната ръка.

Лекарят поставя стерилни ръкавици и марля маска. След това взима спринцовка с анестезия и след дезинфекция на мястото на пункция под устройството го отрязва с препарата, като обработва кожата, мускула между ребрата и горните тъкани под кожата.

След края на иглата на спринцовката се сменя стерилна. Леко над горния ръб на реброто се използва пробиване на същата спринцовка. В същото време иглата се поставя спретнато, докато преминаването през междуребрената тъкан завърши (това може да се разбере от усещането за ръка, когато иглата губи съпротивление под налягане).

Основното е да се спазва строго позицията на пункция. В противен случай е възможно увреждане на артерията. След това, запълването на кухината с течност се проверява чрез изпускане на буталото на спринцовката, като комплект от лекарството от ампулата.

Сега кухината трябва да се провери за въздух. Стерилна игла за повторна пункция. На дюзата е прикрепен манометър. При нормални условия, неговата скала трябва да даде налягане под атмосферното (от 0,98 до 1,5 kPa). При положителни показатели пациентът и инструментът са подготвени за дренаж.

Булаурен плеврален дренаж

Ако след изваждане на течността от камерата в спринцовката, тя се отлага, на мястото на инжектиране се прави малък разрез със скалпел с ширина не повече от 1 cm.

След вмъкването стилетът се отстранява, тръба (катетър) се вкарва в ръкава на троакара, притиска се на задната страна с щипка за елиминиране на въздушния поток. Той преминава през тръбата с изрязан край, над който се правят два асиметрични странични отвора, така че горната пункция да не попада в плевралната кухина.

За да се предотврати пълненето на плевралната камера с въздух, всички операции, описани по-горе, се извършват бързо и пълният инструментален комплект, заедно с отводняването, трябва да бъде стерилизиран и да бъде в подготвено състояние върху стойката за инструменти близо до тоалетката.

Чрез вкарване на катетър до необходимата дълбочина се поставя U-образен шев върху заобикалящата тъкан с неговото натискане, което ще осигури херметичност в точката на поставяне. Освен това, тръбата се отстранява бавно, докато тръбата се придържа за поддържане на положението. Появата в катетърната течност показва коректността на извършените действия.

Свързва се аспирационната инсталация. Както се използва:

  • електрическо засмукване с вода;
  • трикостна система от съобщаващи съдове на Subbotin-Perthes.

Всички връзки са запечатани с залепваща лента. Булау дренажа ви позволява да поддържате понижено налягане вътре в плевралната кухина. Ако анестезията свърши, анестетикът се инжектира отново.

Конците се разхлабват, но не се отстраняват напълно. Пациентът задържа дъха си - дренажът бавно се екскретира. С помощта на отслабен шев, зоната на удар се затяга и се прилага фиксиращ бандаж.

Дренаж на плевралната кухина с пневмоторакс

Пневмотораксът прогресира главно сред младите хора в резултат на разкъсване на алвеолите в горните дялове на белите дробове. При по-старото поколение той има страничен ефект при развитието на емфизем. Развитието на заболяването може да бъде предшествано от травма на гръдната област, по-специално счупване на ребрата, получено в домашна обстановка.

Необходимостта от дренаж се появява при силни симптоми като: емфизем, пристъпи на кислородно гладуване. Процедурата се извършва изключително с емфизем и натрупване на ексудат - това са ключови индикации. Често се използва като постоперативна мярка за окончателно изпомпване на течност, поддържайки ниско налягане.

Ако белите дробове не са засегнати по време на основната операция, поставете перфориран катетър по средата на аксилалната ос, под диафрагмата. Ако белите дробове се наранят или част от него се отстрани, се доставят 2 дренажи.

Редът на манипулация

Подготвят се две синтетични или гумени тръби с няколко отвора и наклонен разрез в единия край и дължина 40 см. Половин час преди процеса пациентът се подлага на премедикация с опиати. Тя трябва да се постави, като леко наклони тялото напред. За да фиксирате позицията, трябва да замените опора (стол, маса и т.н.).

Мястото на въвеждане в четвъртото междуребрено пространство е маркирано. Събират се пункции. Според неговата консистенция се избира широчината на тръбата:

  • голям - за извличане на гной, кръвни съсиреци;
  • средна - през нея се отстранява слузната течност;
  • малък - дърпа въздуха.

Катетърът се предава в гръдната камера, нагънат със зашиване и фиксиран върху гърдите с превръзка. Другият му край се спуска в резервоара за вода чрез аспирация. За проверка на инсталацията в кабинета на радиолога се прави снимка.

Ако обемът на дневния дренаж е по-малък от 100 ml, тогава предходният външен край на катетъра се прехвърля в контейнер с чиста вода, за да се оправят белите дробове.

След това пациентът приема максимално вдишване и постепенно пълно издишване, при което тръбата се изважда от слота. Имплантационната зона се припокрива с марля, напоена с масло.

Активно дрениране на плевралната кухина

Активният дренаж е допълнителен ефект за по-ефективно изтичане на натрупвания вътре в плеврата.

Принципът на действие се основава на установяване на по-малко от интраплевралното налягане в края на екскреторната система. Благодарение на принудителното изпомпване, ексудатът е напълно изтеглен.

1-2 силиконови и поливинилхлоридни катетри със стенотични отвори се вкарват в кухината чрез отделен разрез. Осигурява се уплътняване на шевовете с тъкани. Другият край е свързан към затворена камера, вътре в която се освобождава налягане. Тъй като се използва като ръководство (пластмасови "акордеон" или контейнер), и автоматизирани устройства (водна струя, електронни апарати).

Методи за дрениране на плевралната кухина

За по-ефективна дренажна работа по различно време, спомагателните методи са тествани и одобрени от специалисти от различни страни. Тяхното въздействие значително опростява задачата на лекарите, намалява продължителността на процедурата.

    Вакуумният метод на Редон. Нагрятата до кипене вода се запечатва в медицинска бутилка с гумена запушалка. По време на охлаждането във вътрешността на съда се образува вакуум. Свързването му с изходната тръба ви позволява да изтеглите до 180 ml интраплеврални клъстери.

Субботин метод. Подготвят се два запечатани съда, които са фиксирани една над друга в плътна връзка между тръбата. Водата от върха под въздействието на привличането се излива, а количеството свободно пространство се увеличава. При създаденото изпускане в горния резервоар въздухът, който липсва за нормализиране на налягането, се изтегля отдолу.

А в дъното има временно намаляване на налягането по време на изпомпване на въздуха. Катетърът от дренажа се подава към един от резервоарите, което осигурява неговата пневмостимулация до края на преливането на вода.

  • Вакуум метод (затворен). Избира се плътно затварящ се флакон (капацитет от алкохол, физиологичен разтвор и др.). Спринцовката на Джейн изпомпва въздуха. След това тръбата се довежда до контейнера. Приложението е достъпно само при осигуряване на плътност на кухина.
  • Сред всички тези методи активната аспирация е най-ефективна. В допълнение към изпомпването на излишните спестявания, това също допринася за бързото затягане на технологичната рана. При активна аспирация от плевралната кухина, къса стъклена тръба се свързва с гъвкава тръба, водеща до водна струйна помпа. Когато налягането се контролира с манометър, помпата се изпомпва. Изхвърлянето се определя от водната струя и съответства на 10-40 cm от дължината му. За дозирано изхвърляне в кухината на плеврата се използват електрически помпи.
  • обратно към индекса ↑

    Показания и противопоказания

    Плеврален дренаж се извършва само когато лекарят установи нуждата си. Независимо от използвания метод, съществуват общи допуски и ограничения.

    Разрешава се употребата на спонтанен / травматичен пневмоторакс, който причинява колапса на белия дроб повече от една четвърт от обема, както и бързата прогресия. Той е задължителен в случай на дихателна недостатъчност или анормални състояния при обмен на газ.

    Дренажът е необходим за масиран / повтарящ се излив на доброкачествена формация, която не се екскретира чрез торакоцентеза. Показан е за течни и гнойни натрупвания, дължащи се на изтичане на злокачествени тумори, независимо от химиотерапията.

    Плевралният дренаж трябва да бъде чист и травматичен. Специални грижи изискват инсталирането върху тялото на пациента с проблемно съсирване на кръвта.

    При въвеждане на дренажна тръба е вероятно да възникнат трудности, свързани със сраствания и изразено плеврално удебеляване. В някои случаи недостатъчният дренаж се съпровожда от наличието на съсирени или желеобразни натрупвания, запушване или поява на огъване на тръбата.

    Важни усложнения включват кръвоизлив в разреза, подкожен емфизем, неправилна настройка на тръбата, инфекция от трета страна или болка. За да се предотврати продължителен колапс, разширеното белодробно тяло може да се надуе поради течност от капилярите.

    Видове и методи за дрениране на плевралната кухина, грижа за отводняването

    След операции върху органите на гръдната кухина, както и коремната (например на стомаха) с гръден достъп (през гръдната кухина), обикновено преди зашиване на раната през отделна дупка на страничната повърхност на гърдите, се отстранява гумена дренажна тръба, която се оставя в продължение на няколко дни в гръдната кухина. Тя е необходима за изпомпване чрез оттичане на въздушно и течно съдържание, което се натрупва в гръдната кухина след операцията, в противен случай тяхното натрупване ще предизвика компресия на белия дроб и сърцето с много опасни последствия.

    Първият вариант: след премахване на съдържанието на плевралната кухина на операционната маса след здраво зашиване на раната на гръдния кош, може да се завърже отводняването и пациентът да бъде в отделението със затворен дренаж. В този случай, за изпомпване на съдържанието на гръдната кухина, дренажът, притиснат с предварителна скоба, се развързва и спринцовката на Jeanne се вкарва в края на тръбата за промиване на кухините. По време на изпомпването със спринцовка скобата се отстранява от дренажната тръба, но преди да се извади върха на спринцовката, скобата отново се поставя върху тръбата. В същото време е необходима точна координация на действията на двамата участници в процедурата, за да не се позволи преминаването на атмосферния въздух през дренажната тръба в гръдната кухина (т.е. да се предотврати появата на пневмоторакс). Изпомпването от гърдите се спира, когато не е възможно да се получи газ или течност от него. Тръбата е надеждно лигирана след нейното огъване, след това скобата може да бъде отстранена. Тази манипулация обикновено се повтаря 2 пъти на ден. Ако съдържанието на гръдната кухина се натрупва в големи количества, то трябва да се произвежда по-често. Отводняването на съдържанието на плевралната кухина чрез дренаж е изключително медицинска манипулация.

    Вторият вариант: дренажната тръба може да бъде оставена отворена за непрекъснато освобождаване през него на газ или течности, които се натрупват в гръдната кухина. В този случай, обаче, е необходимо да се вземат мерки, за да не може въздухът да навлезе в гръдната кухина през дренажа. Това се постига чрез създаване на еднопосочен вентил в края на изтичането. Една версия на вентила се получава чрез поставяне на пръст върху гумена ръкавица с разделен връх на края на дренажната тръба и спускането му в антисептичен разтвор, например, фурацилин. За да получите плосък клапан, поставете парче от кибритена пръст във формата на дистанционер, без силно разтягане на гумата. Може да се направи оттичане с две бутилки, при което стъклената тръба на втората бутилка, поставена във вода, ще бъде воден вентил с едно действие, за да може газът да излезе, и първата (от пациента) бутилка ще служи за събиране и отчитане на количеството на изтичането на течности от плевралната кухина.

    При организирането на отводняването е важно да се разбере, че воден клапан не трябва да създава голяма съпротива, за което антисептикът трябва да бъде потопен в разтвора с не повече от 2-3 см, в противен случай вместо да влезе през дренаж, съдържанието на гръдната кухина ще се натрупа в него.

    От друга страна, навлизането на въздух в дренажната тръба (при което вентилът не е потопен в разтвора) веднага ще доведе до развитие на пневмоторакс с всичките му последствия. В случай на внезапен изобилен кръвен поток през дренажа, медицинската сестра трябва незабавно да се обади на лекар. Необходимо е също така да се стигне до загуба на дренаж от раната.

    Съдовете, в които се потапя дренаж от гръдната кухина, обикновено се поставят под леглото на пациента. Те трябва да са доста под нивото на гръдната кухина, така че при дълбоко дишане пациентът не може да смуче антисептичен разтвор от гърдите или да се отдели.

    Грижата за раната около дренажната тръба се извършва съгласно общите правила. Лекарят премахва изтичането, когато стане ненужно и зашива раната.

    След операция за рани на сърцето в гръдната кухина, може да се остави още един дренаж - в перикардната кухина (сърдечна торба). Обикновено това е тънка гумена тръба, остава отворена в дълбочина на стерилна превръзка. Перикарден дренаж има една цел: в случай на кървене от сърдечна рана, за да се предотврати свиването на сърцето с кръв. Това ужасно усложнение се нарича сърдечна тампонада. В случай на кървене, ако има дренаж, кръвта ще намокри превръзката по дренажа, така че медицинската сестра трябва да бъде много внимателна с дресирането с перикарден дренаж и незабавно да се обади на лекар, ако има признаци на кървене.

    Дренаж на плевралната кухина (плеврален дренаж): комплект, техника, устройство, показания, методи

    Дренаж на плевралната кухина (плеврален дренаж).

    Показания за дрениране на плевралната кухина (плеврален дренаж)

    Показанията включват:

    Инструменти за дрениране на плевралната кухина (плеврален дренаж)

    За да се инсталира торакален дренаж, е необходима специална тава с пълен набор от инструменти и материали:

    • Стерилни ръкавици
    • скалпел
    • ножици
    • Форцепс за подготовка на междуребрените пространства
    • Държач за игла
    • Хирургически пинсети
    • Шев материал
    • Белодробна дренажна система (размери на тръби за възрастни: Charriere или F 20, 24,28,32; големи размери [28-32] се използват за дрениране на течности - предимно за хемоторакс, дължащ се на кръвни съсиреци)
    • Дренажна система: Принципът на дренажната система „воден уплътнител“ предотвратява повторното навлизане на въздух в плевралната кухина. За тази цел се използва резервоар, напълнен с вода или специален дренажен комплект.

    Дренажната система трябва винаги да се поставя на нивото на гръдния кош, така че течността да не тече към пациента.

    Препарат за дрениране на плевралната кухина (плеврален дренаж)

    • Позиция на пациента: на гърба, вдигнати ръце (за достъп до страничната повърхност на гърдите)
    • Основен достъп за инсталиране на плеврален дренаж:
      • Monaldi = вентрален достъп (второ междуребрено пространство на средночелузната линия), подходящ само за разтоварване на пневмоторакс (тъй като въздухът обикновено се натрупва по-горе)
      • според Bulau = страничен достъп, който се избира най-често; осъществява се достъп (от предната към средната аксиларна линия) на нивото на 5-6 ребра с цел дрениране през ребра-диафрагмен синус
    • Мониторинг: кръвно налягане, насищане с кислород, понякога ЕКГ
    • Стерилна инсталация
    • Пациентът често е в ситуация на тежък стрес (например, диспнея с пневмоторакс), поради което е необходим достатъчен аналгетик. Освен това се изисква локална анестезия, включително периоста на ребрата.

    Процедурата по дрениране на плевралната кухина (плеврален дренаж)

    • Направете разрез в предната част на средната аксиларна линия на нивото на 5-6 ребра (с достъп от Bulau)
    • Ножици тъпо разрязани до ръба
    • Пинцетите или ръчно с пръст изместват междуребрените мускули над ребрата.
    • Пръстът се палпира плевралната кухина (сраствания / сраствания, лесно ли е да се палпира?)
    • Въведете дренажната тръба с пръст като направляваща релса, не използвайте троакар, тъй като това може да причини нараняване. Дренажът се инжектира на 15-20 cm
    • При плеврални изливи или хемоторакс се извършва дрениране в дорсокаудална посока; с пневмоторакс, обикновено вентрално или апикално.
    • Раната е плътно затворена и дренажът е фиксиран върху гръдната стена.
    • Дренажната система е свързана с аспиратор с налягане от 10-20 cm вода. Чл.

    Допълнителни дейности след поставяне на плеврален дренаж

    • Рентгенов контрол на гръдния кош: положение, усложнения, разтоварващ ефект?
    • Дали движението на нивото на водата в приемащата система е синхронно с дишането?
    • При пневмоторакс въздухът трябва първо да отиде в приемната система. При непрекъснато изпускане на въздух постоянно се наблюдава въздух в приемащата система ("къркане"). Ако това не се случи, трябва да се избягва запушване на дренажа, тъй като в противен случай клапанният пневмоторакс може да бъде застрашен.
    • Ако дренирането не се извършва (например, блокиране от кръвен съсирек) и пациентът е стабилен, дренажните тръби трябва първо да се изправят по посока на приемащата система. Ако състоянието на пациента се влоши, измийте дренирането с физиологичен разтвор, ако е необходимо (при стерилни условия!).
    • Внимание: при пациенти с механична вентилация никога не ограничавайте риска от дрениране на клапния пневмоторакс.
    • При пневмоторакс дренирането трябва да остане на място, докато въздухът не спре да тече. След това дренажът се фиксира за няколко часа и се прави рентгенова снимка на гръдния кош на издишването. Ако няма нов пневмоторакс, дренажът може да бъде отстранен.
    • При плеврален излив, по-малък от 100 ml на ден, обикновено може да се отстрани дренаж, тъй като остатъчната течност е следствие от плеврално дразнене.
    • За да се премахне дренажът, се прилага U-образен шев и веднага след като вторият служител издърпа дренажа (пациентът задържа дъха си), ръбовете на раната незабавно се затварят.
    • Върхът на дренажа се изпраща за бактериологично изследване.

    Метод на изпълнение

    Интервенцията се извършва под местна инфилтрационна анестезия. Точката за достъп се избира в горния край на реброто в точката на максимално натрупване на течност. Иглата се изпълнява строго по протежение на страничната повърхност на сензора, който се монтира в междуребреното пространство.

    Посоката на иглата трябва да бъде от периферията към гръбначния стълб, т.е. от инфекторната точка на плевралната кухина леко нагоре и медиално. Ако има малко течност, траекторията на иглата преминава ясно между долния край на белия дроб и купола на диафрагмата. И двата органа се визуализират добре на екрана на монитора. Местоположението на иглата успоредно на долната повърхност на белия дроб значително намалява риска от увреждане на неговия паренхим и развитието на пневмоторакс.

    При малко количество ефузия е достатъчно да се използва игла Chiba 18 G, за да се евакуира.Когато течността се евакуира, върхът на иглата трябва да бъде насочен надолу, така че да не се нарани изправения бял дроб.

    За да се сведе до минимум проникването на въздух в плевралната кухина, препоръчително е да се монтира едностранна кран на върха на иглата, която трябва да бъде затворена, когато спринцовката е изключена.

    При голям обем течност в плевралната кухина могат да се използват стандартни комплекти Pleurocan или комплекти стилет-катетър с диаметър от 8 до 14 Fr.

    Първата порция течност трябва да бъде изпратена за бактериологични и биохимични изследвания, като последната част - за цитологично изследване. След пълното евакуиране на течността се препоръчва да се въведат 10-20 ml антисептичен разтвор в плевралната кухина.

    При реанимация и прикрепени към леглото пациенти е по-добре да повдигнете другата страна на гръдния кош, която трябва да бъде пробита, на малка възглавница по гръбначния стълб. Това ще подобри визуализацията на плевралната кухина. Посоката на иглата също трябва да бъде насочена към гръбначния стълб успоредно на диафрагмата и долния край на белия дроб.

    При ограничени плеврити, точката за пробиване или отводняване се избира в съответствие с местоположението на основния клъстер.

    При емпием е задължително отводняването с един или два дренажа, чийто диаметър трябва да бъде 12-14 Fr.

    По този начин достъпът до плевралната кухина под ултразвуково ръководство практически елиминира риска от увреждане на белодробната тъкан и осигурява непрекъснато наблюдение на пълното отстраняване на течността.

    Методи за дрениране на плевралната кухина

    Лечението на хирургични заболявания на гръдната кухина не може да бъде представено без интраплеврален дренаж. Инсталацията на интраплеврален дренаж често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и синдром на плевралния излив. Тази привидно проста манипулация, в същото време, изисква правилно прилагане на хирургичната техника и създаване на оперативен достъп, подходящ за съществуващата патология и анатомия на отделния пациент. Въпреки че днес за хирурзите това умение се счита за една от най-често провежданите процедури, въпроси, свързани с инсталационната техника и управлението на пациенти с плеврален дренаж в следоперативния период, все още са спорни. Обаче грешките и систематичните грешки при инсталирането на дренаж в плевралната кухина и управлението в следоперативния период често струват живота на пациента. Следователно, все още е уместно да се определят проектните изисквания за дренаж и метода за отстраняване на ексудата, създавайки вакуум в затворена дренажна система и плевралната кухина, което от своя страна налага провеждането на нови изследвания, изследването на дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдната кухина и установен плеврален дренаж.,

    Възможно е условно да се разделят типовете оттичане на плевралната кухина според методите за създаване на условия за изтичане на флуид и въздух: отворено, клапанно, пасивно-гравитационно с помощта на „водна ключалка”, аспирация със създаването на активна аспирация и комбинирана.

    Най-ранното известно научно описание на употребата на дренаж на плевралната кухина при лечението на хирургични заболявания на гръдната кухина принадлежи на Хипократ. Това е описано в неговите трудове за лечение на емпиема. Хипократ предлага да се използва за тази тръба калай не само за изтичане, но и за измиване на кухината с помощта на топъл вино и масло.

    Отвореният метод за дрениране на плевралната кухина, изглежда, в по-голямата си част има историческо значение. Към днешна дата торакостомията и плевростомията остават един от успешните варианти за организирано органично хирургично лечение на гнойни заболявания. Дълго време тя беше торакостомия, която беше единственият метод за лечение на невъзстановимия бял дроб. Първото описание на оттичането на плевралната кухина чрез оформяне на дупка в гърдите се дава от Мичъл в медицината в кръстоносните походи по време на първите кръстоносни походи. За евакуиране на гной от плевралната кухина след травма на гръдния кош торакоцентезата се използва с копие без да се използва дренажна тръба в канала на раната. Понастоящем открито оттичане на плевралната кухина се открива в ограничена степен чрез прилагане на плевростомия с помощта на Eloesser (1935), в модификацията му от Symbas (1970) и плевростомията на Clagett (1971). В този случай е важно да се види разликата в терминологията в местната и западната медицинска литература. "Плеуростомия" или "торакостомия" най-често при разбирането на местните хирурзи е това, което на запад нарича открита торакостомия на прозореца, а именно образуването на доста широко нефизиологично послание между околната среда и плевралната или остатъчна кухина през гръдната стена с резекция на едно или повече ребра. достъп до кухината с цел рехабилитация. Плеуростомията или торакостомията включва хирургичен достъп до плевралната кухина с цел рехабилитация. В днешно време развитието на високотехнологични медицински грижи, а именно появата на механична вентилация, интракагинални фибринолитици и минимално инвазивни интервенции (видео-асистирана торакоскопия), образуването на плевростомия има тесен кръг от показания: хроничен плеврален емпием с или без бронхоплеврални съобщения при липса на ефективен дренаж при пациент физиологични резерви за радикална хирургична намеса в размер на декортикация, резекция на белите дробове, плеврактомия [1].

    Отстраняването на ексудата чрез пункция на плевралната кухина през междуребреното пространство с дебела куха игла е предложено от Boerhaave през 1873 година. Успешно го е изпълнил с пронизващи рани на гърдите.

    Първата възможност за използване на принципа на водното затваряне (water-seal) е описана от Playfair през 1873 г., която успешно го използва при лечението на остър плеврален емпием при дете, използвайки трансторакова дренажна система в плевралната кухина. Същността на водната брава е, че тръбата от пациента (проксимална) се спуска до контейнера през херметически затворен капак почти до дъното на съда, докато има допълнителна тръба (дистална), преминаваща през капака, но не достигаща дъното, но едва изпъкваща. от капачката. На дъното на съда се намира малко количество асептичен безалкохолен разтвор (3-5 см над дъното), проксималната тръба с неговия край е под повърхността на течността. Отводняването се извършва под действието на гравитацията, така че съдът с водна брава трябва винаги да се намира под гръдния кош по отношение на хоризонта. Поради закона за съдовете, течността от горния съд (плевралната кухина) ще тече към дъното (контейнер с водна брава). Когато се появи положително налягане в плевралната кухина (например, при кашлица, принудително издишване), въздухът излиза през дисталната тръба и при вдишване (повишен вакуум в плевралната кухина), въздухът не може да се върне поради силата на привличане, която пречи на разтвора да остави въздуха обратно [2].,

    През 1875 г. Gotthard Bülau не само е приложил на практика метода на дрениране на плевралната кухина с досега използван воден шлюз, но и е обърнал внимание на голямата опасност от респираторни усложнения, свързани с дренирането на плевралния емпием като отворен пневмоторакс, въпреки че повечето от хирурзите от това време са свързани с висока смъртност. с това заболяване с прояви на инфекциозен процес в белия дроб. Той доказа ефективността на активното аспириране на патологичното съдържание от плевралната кухина за изглаждане на белия дроб с цел възстановяване на функцията му още преди откриването на рентгенови лъчи и универсална рентгенова диагностика.

    По време на епидемията от грип през 1918 г. честотата на усложнения от пневмония под формата на рецидивиращ ексудативен плеврит и остър емпием на плеврата се увеличава значително. По това време основният метод за лечение на тези усложнения е хирургична резекция на реброто с инсталация на плеврален дренаж без използване на водна ключалка и активна аспирация (фиг. 1). Това несъмнено е довело до висока смъртност, а смъртта често се появява в първите 30 минути след създаването на достъп (до 30%). Причината за това е липсата на разбиране на дихателната механика, а именно, какво се случва в плевралната кухина при нормални и патологични състояния [3].

    Като цяло, принципите на лечение на плеврален емпием в тази епидемия не се различават много от тези, използвани в края на 19 век. Но си струва да се отбележи, че ако преди успешното хирургично лечение на хроничната плеврална емпиема е причинено от образуваната висцерална плеврална броня и срастванията на гръдната стена, които не позволяват на белите дробове да се разпаднат, през 1918 г. емпиемът на фона на пневмония се развива бързо и е остра, адхезия t просто не са имали време да се оформят. В тази връзка, в началото на 1918 г. в Съединените щати е създадена хирургична комисия за лечение на плеврален емпием (Empyema Commission). Резултатът от нейната работа е обосноваване на необходимостта от предотвратяване на проникването на атмосферен въздух в плевралната кухина и поддържане на вакуум в нея. Греъм, американски хирург, член на тази комисия, първи идентифицира и обоснова зависимостта на смъртността при пациенти с източен емпием и активност на сраствания в плевралната кухина. Той свързва по-голямата преживяемост на пациентите с емпиема, причинена от пневмокок, в сравнение с пациентите със същото заболяване, причинено от хемолитичен стрептокок. В първия случай плевралните сраствания се формират по-рано, което предотвратява колапса на белия дроб по време на оттичането на плевралната кухина и последващото компресиране на горната вена кава и колапса на дихателния обем, водещи до смърт. Използването на активна аспирация се намалява до използването на конвенционална спринцовка. Въпреки това, в резултат на работата на тази комисия, смъртността след отводняването е намалена от 30% на 4,3% [3].

    Фиг. 1. Отводняване на плевралната кухина при емпиема по време на грипната епидемия през 1918 г. (материали на комисията за лечение на плеврален емпием) [4]

    Използването на затворен дренаж на плевралната кухина, както и използването на активна аспирация в следоперативния период след резекция на белите дробове, беше въведена благодарение на Lilienthal и Brunn през 1929 година.

    Трябва да се отбележи, че методът за използване на воден замък по време на дрениране на плевралната кухина и аспирация не се използва широко за лечение на проникващи рани и със затворени наранявания на гърдите, което не е довело до намаляване на смъртността при ранени и ранени по време на световни войни. По този начин, дори по време на Втората световна война и корейската война, в повечето случаи за рани от гърдите, кръв и въздух бяха отстранени от плевралната кухина с помощта на торакоцентеза на иглата чрез аспирация. Така за един пациент може да се извърши 60 плеврални пункции за 2 месеца! [4]. Отводняването чрез инсталиране на интраплеврална дренажна тръба с водна ключалка продължава да се използва само по време на образуването на плеврален емпием след прикрепването на вторична инфекция на мястото на белодробното увреждане и въвеждането на чужди тела.

    Затвореният дренаж на плевралната кухина с помощта на силиконов тръбен дренаж и херметична аспирационна система за увреждания на гръдната кухина се превръща в рутинна практика едва от края на 50-те години на 20-ти век. Например, Малоуни, в изследване на консервативното лечение на хемоторакса (травматично и постоперативно), показа, че торакоцентезата с 13-14 Fr катетър, инсталиран в плевралната кухина, дава резултати, сравними с хирургичната декортикация на белия дроб [2].

    С течение на времето се променят подходите за използване на воден замък по време на отводняване на плевралната кухина. Ако Bülau предложи да използва само една стъклена бутилка, комбинирайки водна ключалка и контейнер за събиране на ексудат в нея, тогава дву- и трикомпонентните системи се появяват по-късно (фиг. 2). Причината за това е развитието на анестезиологията и създаването на ефективни вентилатори, които позволяват резекция на белите дробове, след което, както е известно, има голяма вероятност от продължително изхвърляне на въздуха, с възможност за барботиране и изхвърляне на съдържанието на контейнера директно във вакуумния източник, след което е възможно освобождаване. съдържанието извън системата, което само по себе си може да доведе до отстраняване на водната брава. Системата с двойни канали се състои от две стъклени или пластмасови контейнери, свързани последователно с отводняването на плевралната система, между тях и с източника на вакуум, ако има такъв. В същото време, първият контейнер, след като дренажът е празен и необходим за събиране на ексудат, във втория вече има водна брава. Системата с три съда е предложена от Deknatel през 1967 г. и се отличава с допълнителна кутия (в дисталния край на системата), която е необходима за контролиране на вакуума. Това се прави по следния начин: бурканът също има проксимален край, свързан с разклонителна тръба с буркан с воден шлюз, и дистален край, свързан към източник на вакуум.Освен това има друга твърда стъклена или пластмасова тръба в херметичния капак, която се спуска в единия край към дъното на съда. другата е отворена към атмосферата. На дъното на съда има и течност, но нивото може да бъде наблюдавано през средната плътна тръба, с увеличаване на обема на течността в съда, нивото на вакуум в системата съответно намалява [2]. Недостатъците на всички тези системи е твърдата зависимост от гравитацията. Такава система не само може да се повиши над нивото на гърдите, но и да се наклони, което несъмнено ограничава мобилността на пациента. С масово изпускане на въздуха, феноменът „кипене” (бълбукане) има достатъчно силен звук, който е много досаден за пациентите и ги предпазва от почивка.

    Фиг. 2. Системи за дрениране на плевралната кухина с водна ключалка:

    А - еднокомпонентен, В - двукомпонентен, С - трикомпонентен

    За да се премахнат тези недостатъци, в момента трикомпонентната система се произвежда в случай на едно устройство, което несъмнено е удобно, но увеличава цената на това устройство. Такова устройство е например Atrium (Oasis, USA) [5]. В този случай първият ("проксимален съд") има правоъгълна форма, стои на тясната страна и е разделен на 4 камери, които комуникират помежду си в горната част. Втората камера (водна брава) е свързана с първата в долната си част от дисталния край и, както в класическия вариант, изисква пълнене с течност. Третата камера (“дистална”) е сходна по структура с класическия вариант, намира се над втория и изисква пълнене с течност. Всички камери са разположени в един прозрачен калъф, което улеснява определянето на обема на отдалечения ексудат, наличието на въздушен поток.

    Към днешна дата използването на системи за така нареченото сухо засмукване на плевралната кухина (суха всмукване), като Pleur-evac (Sahara, USA), все още е от значение. В този случай, вместо водна ключалка на линията след монтажния контейнер, има еднопосочен клапан, който се отваря към източника или атмосферата, като по този начин предотвратява навлизането на въздух в плевралната кухина [6]. Такова устройство е по-малко зависимо от гравитацията, тъй като не е необходимо да се държи постоянно изправено, за да се избегне пръскане на водата.

    С "суха аспирация" са възможни и модификации на аспирационния режим, като тези, представени в патента Croteau. Аспираторът работи в два режима. Първият режим е постоянно ниво на разреждане, коригирано, както е необходимо, до определена стойност в различни клинични ситуации. Вторият режим, с по-високо ниво на разреждане, започва да работи, когато налягането се промени между дисталната и проксималната част на дренажната тръба, в което са монтирани съответно два сензора за налягане, например повече от 20 mm вода. Чл. (този параметър може да се персонализира). Това помага да се елиминира запушването на дренажа и да се подобри неговата функция в следващ период. Също с този метод описаният аспиратор може самостоятелно да изчисли честотата на дихателните движения и да даде сигнал (включително звук) на медицинския персонал със значителни промени. Недостатък на този метод е липсата на връзка с акта на дишане, което може да доведе до погрешно определение на аварийна ситуация, когато смуче белия дроб при пълно разтягане при вдишване [7].

    Един от най-простите методи за дрениране на плевралната кухина е клапанният метод на Heimlich, използващ изобретението му (клапан Heilmich или клапан на флатер), патентован през 1965 година. Това устройство е гумен клапан, затворен в цилиндричен контейнер, който има два изхода: към външния край на плевралния дренаж и към околната среда или контейнера (Фиг. 3). Върху проксималния край "от дренажа" се поставя гумен цилиндричен клапан. При вдишване гуменият клапан се разпада поради засмукване през дренажа, предотвратявайки връщането на въздух в плевралната кухина. При издишване, въздухът от плевралната кухина излиза поради натиска, създаван от дихателните мускули на гръдната кухина и разкриващи клапите на клапите [8]. Предимствата на този метод са лекотата на използване, възможността за използване в предболничната фаза, подвижността на пациента и раната, възможността за използване дори при продължително изпускане на въздух, възможност за използване без контейнер за течност по време на спонтанен пневмоторакс, а дисталния край на устройството винаги може да бъде прикрепен към контейнера. Устройството е рационално да се използва като възможност за амбулаторно лечение на пациенти от гръдния профил. Според Lai, със спонтанен пневмоторакс, ако белите дробове се изправят след поставяне на дренажна тръба с малък диаметър (8 Fr) с клапан Heimlich, изтичането на пациенти на амбулаторно лечение при динамично наблюдение е възможно 24-72 часа след процедурата [9]. Ограниченото използване на клапан Heimlich е свързано с невъзможността за евакуиране на течността в големи обеми, отколкото при дренирането на спонтанен пневмоторакс, трудността при отчитане на обема на изхвърлянето на въздуха и ексудата. Единственият недостатък, който може да бъде фатален с използването на клапан Heimlich, е развитието на интензивен пневмоторакс, когато клапата е погрешно вкаран в плевралния дренаж от дисталния край, поради което всеки продукт има специална маркировка.

    Фиг. 3. Клапан Heimlich

    Въпреки тези недостатъци, клапанът Heimlich продължава да се използва в практиката не само за дрениране на пневмоторакс, но дори и за лечение на плеврален емпием, при който ексудацията на ден може да достигне обем от 400-500 ml. В такива случаи използвайте устройството Pneumostat (Atrium, USA), което е клапан на Heimlich, свързан с плевралния дренаж от проксималната страна, от дисталната страна - до малък прозрачен съд, който има отвор за източване на течността [10].

    Една от възможностите за осъществяване на изтичане и събиране на ексудат от плевралната кухина са клапанните торби (флаттерни торби) с отвор за вентил в посока на контейнера за торбички, който предотвратява връщането на съдържанието обратно в дренажа [11]. Предимството в този случай е удобството на опаковането на контейнера, което е важно за амбулаторното лечение и мобилността на пациента. Тези торбички обаче не са приложими в случаите, когато пациентът е длъжен да поддържа постоянно отрицателно налягане, по-високо от физиологичната единица в плевралната кухина, включително когато въздухът се изхвърля и когато вискозен ексудат, като гной.

    Lang et al. проведе мета-анализ на проучвания, които сравняват резултатите от лечението след резекция на белодробните групи, използвайки активна аспирация и без него, показват, че рутинната употреба на аспирация в следоперативния период няма предимства пред гравитационния дренаж, освен когато изпускането на въздух по протежение на отводняването се поддържа повече от 24 часа и с неотговарящ на белите дробове за повече от 3 дни [6].

    Неизползваните белодробни, несъмнено, в повечето случаи изискват по-продължително лечение, отколкото при нормални репаративни процеси в плевралната кухина и в следоперативния период. Лечението на такива пациенти е скъпо, тъй като освен медицинско лечение е необходимо постоянно наблюдение на дренажната система, както и рентгенов контрол във времето, което често изисква лечение в специализирана болница, което причинява дълготрайни увреждания. Използването на съвременни технологии в областта на мониторинга на плевралната кухина ви позволява да предскажете, своевременно диагностицирате и предотвратите много постоперативни усложнения.

    Записването на данни за динамиката на процеса на дрениране на плевралната кухина върху дигиталните носители е едно от първите, които предлагат Dernevik. Изследваната от DigiVent дренажна система включва два сензора (налягане и дебит), които позволяват да се записва количеството на разтоварване, количеството на изпускания въздух през канализацията, както и да се записват данните за промяната във вакуум, определена от системния оператор. Ранното откриване на масово изхвърляне на въздух, според автора, допринася за своевременното решение на лекаря да промени тактиката на лечение на пациента, да намали времето за предприемане на коригиращи мерки и съответно да подобри качеството на живот и възможността за ранно освобождаване на пациента от болницата. Определянето на изтичане на въздух ни позволява да определим количествено динамиката на процеса, което също е важно за промяната на тактиката на управление на тези пациенти [12]. Мета-анализ на шест многоцентрови проучвания, проведени от Cerfolio, при който пациентите след резекция на белите дробове бяха разделени на две групи с аналогови и цифрови дренажни системи, потвърждава ефективността на последните, тъй като в изследваните групи дренажът се отстранява в постоперативния период по-рано [5].

    Заслужава да се отбележи, че самите цифрови устройства с тяхната способност да променят динамично вакуума, приложен към плевралната кухина, въпреки ранното откриване на въздушния поток, не могат да повлияят значително възпалителния процес в плеврата и не могат да намалят или увеличат ексудацията. Това е описано в проучването на De Waele, сравняващо две групи пациенти, подложени на белодробна резекция за рак на белия дроб. В първата група постоперативният период включва използването на "аналогова" система за дрениране на атриум, а във втората - цифрова система за дрениране на Thopaz (Medela, САЩ). Не са установени значителни разлики между групите по отношение на обема и запазването на ексудацията в следоперативния период, докато в групата с цифрово устройство се поддържа надеждно по-малко изхвърляне на въздух [13].

    В момента най-широко използваните цифрови устройства са Atmos, Atrium и Thopaz, които също определят промените в интраплевралното налягане, количествения въздушен поток. Използването на тези устройства дава възможност за провеждане на безопасни клинични изследвания с анализ на плевралната манометрия, което също може да се разглежда като предимство от използването на такава техника [4; 14].

    Амбулаторната торакална хирургия се развива активно в много медицински центрове по света. Понастоящем е станало технически възможно да се овладеят пациенти от гръдния профил с дренажи на плевралната кухина с надежден мониторинг на процесите, протичащи в плевралната кухина, включително като се вземе предвид отделянето, обема на отделянето на въздух, налягането в плевралната кухина. Така, в изследването на Laureano Molins et al. Участваха 300 амбулаторни пациенти, участвали в различни ендохирургични интервенции (белодробна биопсия, медиастиноскопия, двустранна симпатектомия) [15]. В проучването е използван апарат за дрениране на плевралната кухина с възможност за цифрово управление, което позволява да се предсказват възможните усложнения и да се изгради необходимата тактика по-рано.

    Така, въпреки значителните подобрения в технологията, хирургическите инструменти, разбирането на физиологията и патологията на дихателната система, използването на плеврален дренаж за евакуиране на патологично съдържание остава основният начин за управление на пациентите на гръдния хирургичен профил. Развитието на разбирането за необходимостта от дренаж и неговите методи обаче позволява да се разкрият особеностите на физиологията и патофизиологията на плеврата и белия дроб, което ни позволява своевременно да реагираме на промените в тези органи и да променяме медицинската тактика. Безспорно новите технологии и основаната на доказателства медицина могат по-точно да формулират диагнозата и показанията за дренаж. Използването на цифрови дренажни системи в амбулаторна хирургия ще намали разходите за лечение, надеждно ще определи динамиката на плевралния ремонт и ще ускори приемането на правилното решение. Все още е от значение да се изследва интраплевралното налягане и неговите промени, както и зависимостта на промените в състава на ексудата в динамиката на заболяването, което отваря широко поле за по-нататъшни изследвания при торакална хирургия.