Фтизиатрична тетрадка - туберкулоза

Всичко, което искате да знаете за туберкулозата

Методи за скрининг на пациенти с туберкулоза

Perelman M.I., Koryakin V.A.

Клиничните симптоми на белодробна туберкулоза са разнообразни и нямат специфични признаци.

Това трябва да се вземе предвид, особено в условията на съвременната патоморфоза на туберкулозата, причинена от промяна в околната среда, многократно излагане на човешкото тяло на различни ваксини, серуми, антибиотици, както и промяна в свойствата на причинителя на туберкулоза.

Разпит, методи за физически преглед (преглед, перкусия и др.) Позволяват само да се подозира туберкулоза на дихателните органи. За ранно и навременно откриване на белодробна туберкулоза и други органи са необходими специални изследователски методи.

Основните специални изследователски методи, които са от решаващо значение при диагностицирането на туберкулозата, диференциалната диагноза и оценката на хода на заболяването са микробиологични методи, туберкулинова диагноза и т.нар. Интраскопични методи, които включват всички рентгенови методи, трахеобронхоскопия, както и изследвания с ултразвук.

Всички тези методи са неинвазивни и по правило се понасят добре от пациентите. Понякога те не са достатъчни за проверка на диагнозата. В тези случаи трябва да се използват инвазивни, всъщност хирургични диагностични методи. Общата цел на тези методи е да се получи биопсичен материал за цитологични, хистологични, микробиологични изследвания.

Запитване, физически методи

Задаването на въпроси. Пациентите с белодробна туберкулоза често не се оплакват и субективно се смятат за здрави. Понякога дори широко разпространеното увреждане на белите дробове с разрушаване на белодробната тъкан е случайно откритие по време на флуорографията или рентгеновото изследване. Този курс на туберкулоза се нарича inapertseptnym - скрити. Въпреки това, дори и в тези случаи, пациентите с внимателен въпрос могат обикновено да разкрият някои оплаквания.

При пациенти с респираторна туберкулоза най-типични са оплаквания от слабост, повишена умора, нарушение на съня, загуба на апетит, загуба на тегло, повишена температура, изпотяване, задух, кашлица, хемоптиза, болка в гърдите. Тези симптоми могат да бъдат изразени по различен начин и да се проявят в различни комбинации. Най-често пациентите страдат от слабост, загуба на апетит, болка в гърдите, треска.

Белодробна туберкулозна болест може да започне асимптоматично, постепенно или остро. При деца по-често, отколкото при възрастни, има признаци на често срещано инфекциозно заболяване със симптоми на интоксикация. При възрастни преобладават локални симптоми на белодробно увреждане.

Често туберкулозата се появява под прикритието на грип, пневмония, а по време на лечение с антибиотици с широк спектър може да настъпи подобрение в състоянието на пациента. По-нататъшният ход на белодробната туберкулоза при такива пациенти обикновено е вълнообразен: периоди на обостряне на заболяването се заменят с периоди на утихване и относително благополучие.

При екстрапулмонални форми на туберкулоза, заедно с общите симптоми, причинени от туберкулозна интоксикация, при пациентите се забелязват и локални прояви на заболяването.

Пациентите показват главоболие при туберкулозен менингит, възпалено гърло и дрезгав глас при туберкулоза на ларинкса, умора и слабост в крайниците, промяна на походката и скованост при остео-ставната туберкулоза, коремна болка, менструални дисфункции при генитална туберкулоза, дизурични нарушения с туберкулоза на уретерите и пикочния мехур, тъпа или остра болка в лумбалната област с туберкулоза на бъбреците, болка в корема и дисфункция на стомашно-чревния тракт при туберкулоза мез Орални лимфни възли и черва.

Въпреки това, често пациенти с извънбелодробна туберкулоза, особено в началния стадий на заболяването, не се оплакват, а за да го идентифицират, се изисква използването на специални изследователски методи.

При установяване на историята на заболяването е необходимо да се установи как се разкрива тя: когато се отнася до лекар за оплаквания или по време на флуорография. Пациентът трябва да бъде попитан за времето на поява на промени в здравословното състояние и динамиката им, предишни операции, наранявания, заболявания.

Особено е необходимо да се обърне внимание на симптомите на туберкулоза, които се проявяват с клиничната картина на грип, пневмония, ревматизъм, коремен тиф, такива прояви на туберкулоза като плеврит, лимфаденит, възпаление на еритема. Важно е също така да се установи дали пациентът има някакви заболявания, които могат да се усложнят от туберкулоза (диабет, силикоза, язва на стомаха и дванадесетопръстника, алкохолизъм, наркомания, HIV инфекция).

Важна е информацията за мястото на пребиваване на пациента (село, град), професията и естеството на работата, материалните и жизнените условия, начина на живот и културното ниво. При интервюиране на деца и юноши се откриват данни за проведени преди това туберкулозни ваксинации, резултатите от туберкулиновите тестове.

Необходимо е да се получи информация за здравословното състояние на членовете на семейството на пациента, възможния контакт с туберкулозата у дома, на мястото на обучение, на работното място и продължителността му, за наличието на животни с туберкулоза.

Инспекция. Появата на пациента с прогресираща белодробна туберкулоза, известна като phthisicus habitus, е описана не само в медицинската, но и в художествената литература. Обикновено това е тънък млад мъж с руж на бледо лице, с дълъг и тесен гръден кош, широки междинни пространства, остър епигастричен ъгъл и изоставащи (птеригоидни) лопатки. Понастоящем такива външни признаци при пациенти с туберкулоза рядко се наблюдават.

При изследване често не се открива патология. Инспекцията обаче е необходима и трябва да се извърши изцяло. В същото време обръщайте внимание на физическото развитие на пациента, цвета на кожата и лигавиците. При изследване на гърдите сравнете тежестта на субцлавната ямка, симетрията на дясната и лявата половина, оценете тяхната подвижност при дълбоко дишане, участие в дишането на коремните мускули, помощни дихателни мускули.

Налице е стесняване или разширяване на междуребрените пространства, следоперативни белези, фистули или белези след заздравяването им.

Разглеждайки пръстите на ръцете и краката, обърнете внимание на деформацията на крайните фаланги под формата на барабанни пръчки и промени във формата на ноктите под формата на изпъкнали часовници. При деца, юноши и млади хора, изследвани по раменните белези след въвеждането на ваксината БЦЖ.

Палпация. Използвайки този метод, определете степента на влага или сухота на кожата, нейния тургор, тежестта на подкожния мастен слой. Внимателно палпирайте периферните лимфни възли в областта на шията, подмишниците и слабините.

При остри възпалителни процеси в белите дробове с участието на плеврата, гръдните мускули често страдат от болка, причинена от възпаление на плевралните листа.

При пациенти с хронична туберкулоза и след големи операции може да се наблюдава атрофия на мускулите на раменния пояс и гръдния кош. Преместването на медиастинума може да се определи чрез палпиране на положението на трахеята.

При пациенти с белодробна туберкулоза гласовият тремор може да бъде засилен или отслабен. По-добре се провежда в областите на уплътнен бял дроб при пациенти с фокална, инфилтративна, циротична туберкулоза, върху голяма кухина с широко отворен бронх.

Отслабването на гласовия тремор до изчезването му се наблюдава при наличие на въздух или течност в плевралната кухина, при бронхиална туберкулоза с обструкция на неговия лумен.

Percussion. Методът на перкусия може да разкрие относително големи промени в белите дробове и гърдите. Поради използването на радиологични методи, перкусията е загубила предишното си значение при диагностицирането на белодробни заболявания. Въпреки това, той играе важна роля в диагностицирането на спешни състояния като спонтанен пневмоторакс, остър ексудативен плеврит и ателектаза на белите дробове.

Наличието на кутия или скъсяване на белодробния звук, открито по време на перкусия, позволява бързо да се оцени клиничната ситуация и да се проведат необходимите изследвания.

Аускултация. Много заболявания на дихателната система, по-специално туберкулоза, не могат да бъдат придружени от промяна в естеството на дишането и появата на допълнителен шум в белите дробове.

Отслабването на дишането е характерно за плеврит, плеврални сраствания, пневмоторакс. При инфилтрираната белодробна тъкан може да се чуе тежко или бронхиално дишане, амфорено дишане - над гигантска кухина с широк дрениращ бронх.

Важно е да се чуе хриптене в белите дробове и шумът на плевралното триене, които често дават възможност да се диагностицира патология, която не може да се открие чрез други изследователски методи, включително рентгенова и бронхоскопска.

Фините бълбукащи влажни хрипове в ограничена област са знак за началото на разрушаването на белодробната тъкан, средните и големите мехурчета - знак за пещера.

За да откриете мокро хриптене, трябва да попитате пациента след дълбок дъх, издишване и кратка пауза, кашлица и след това отново да поемете дълбоко дъх. В разгара на дълбокия дъх се появява хриптене или се увеличава броят им.

Сухи хрипове възникват при бронхит, свистящ - при бронхит с бронхоспазъм. При сух плеврит се чува шум на плевралното триене, с перикардит - перикарден шум при триене.

Методи за диагностициране на туберкулоза при възрастни

Хората, страдащи от отворената форма на туберкулоза, ежедневно излъчват до 7 милиарда туберкулозни пръчки във въздуха. Човек може да се зарази не само чрез контакт с пациента, но и от говеда чрез мляко, както и от мухи, които заразяват храна с бактерии от храчките на болен човек. Във връзка с абсолютната чувствителност към туберкулоза е необходимо да се извършват редовни прегледи за своевременно идентифициране на заболяването. Първичната диагностика на туберкулозата при възрастни се осъществява основно чрез флуорография. Ако се подозира заболяване, се предписват допълнителни диагностични методи.

Кога да се провери за белодробна туберкулоза

Превенцията е основният фокус в борбата срещу болестта. За да се избегне масовата инфекция, цялото възрастно население трябва да премине флуорография всяка година.

Ако има епидемиологични показания, профилактичните проверки трябва да се извършват 2 пъти годишно. За да се провери за наличие на туберкулоза, трябва да се появят следните симптоми:

  • Дълго време не минаваше кашлица, която се появи без видими причини.
  • Загуба на апетит, загуба на тегло.
  • Повишено изпотяване.
  • Бърза умора, загуба на производителност.
  • Ниска температура, която продължава дълго време.
  • Недостиг на въздух, който се появява дори при леко физическо натоварване.
  • Бланширане на кожата.

Служителите на лечебните заведения, детските и общинските организации, както и организациите за обществено хранене и други институции, чиято работа изисква постоянен контакт с хората, трябва да бъдат подложени на редовни проверки. Освен това е наложително членовете на семейството, в които има пациенти с туберкулоза, да бъдат изследвани.

Откриване на белодробна туберкулоза

В повечето случаи за първи път заболяването не показва никакви видими симптоми. Ако откриете туберкулоза на по-късните етапи, то е доста трудно да го излекувате и дори след възстановяване, сериозни пост-туберкулозни патологични промени могат да останат в белодробната тъкан за цял живот. Затова е много важно да се извършат профилактични прегледи с цел навременна диагностика.

При деца под 12-годишна възраст заболяването се открива с помощта на планирани тестове на Манту. Ако има съмнение за заболяване при възрастен, лекарят провежда първо визуално изследване на пациента, след което предписва тези видове прегледи:

  1. Флуорография.
  2. Туберкулинови тестове.
  3. Бактериологичен анализ на храчки.

Преглед на пациента

При визуален преглед лекарят изслушва оплакванията на пациента и установява дали страда от недостиг на въздух, изпотяване, загуба на апетит, кашлица или ако наскоро пациентът губи тегло. Лекарят също изследва лимфните възли, кожата и лигавиците на пациента, изслушва белодробния шум и открива следните въпроси:

  • Социалният статус на пациента.
  • Дали фактът на туберкулоза в миналото.
  • Дали пациентът е изложен на риск.
  • В контакт ли е с пациенти с туберкулоза?

Тестове за туберкулоза

Ако след рентгеновото изследване лекарят има съмнения относно окончателната диагноза, на пациента се предписват бактериологични тестове. Този метод за анализ се провежда и с цел да се елиминира възможността за поставяне на вторична инфекция.

Най-ефективните тестове за туберкулоза включват:

  • Бактериологично засяване. Материалът за анализ се събира сутрин в продължение на 3 дни. Ако кашлицата с храчки липсва, материалът се събира с помощта на инхалатор с изотоничен разтвор. Ако бактериите от туберкулоза се открият в събраните проби, диагнозата се потвърждава. Недостатък на този изследователски метод е - голямо количество време, необходимо за получаване на точен резултат.
  • Тестът за намазка на Zilu-Nelsen се провежда, когато е необходимо бързо да се получат резултати и да се идентифицират основните източници на инфекция. Недостатък на анализа е ниската вероятност за откриване на МБТ в случай на ниска концентрация на бактерии. За изследването се използва храчки, които се намират в долните дихателни пътища, а не съдържанието на устната кухина и фаринкса.

Пациентите, които са алергични към туберкулин, могат да получат количествен тест. За анализа се използва кръвта на пациента. Този метод позволява да се идентифицират с висока прецизност латентни и екстрапулмонални форми на заболяването.

Тест за Манту

Извършва се имунодиагностика по метода на Манту, за да се определи реактивността на тъканите и степента на инфекция на тялото с туберкулозен бацил. Проучването се провежда за идентифициране на заболяването при деца и тези, на които е показана туберкулинова диагноза.

Тестът се провежда по следния начин: Пречистеният PPD туберкулин се инжектира под кожата на пациента, след което лекарят следи промените в размера на папулата за няколко дни. При увеличаване с повече от 21 см се предписват други, по-точни методи за изследване, тъй като при някои индивиди положителната реакция може да означава, че белодробната болест е не само туберкулоза, но и различна етиология.

Рентгеново изследване

При диагностицирането на туберкулоза рентгеновите изображения позволяват за кратко време да се получи картина на процесите, протичащи в белите дробове. Недостатъкът на метода е в лошото откриване на малки патологични образувания (огнища от 2-3 mm). Ето защо, с помощта на флуороскопия, лекарите могат да установят само предварителна, индикативна диагноза.

Въпреки това, този метод на изследване ви позволява да идентифицирате ексудат в плеврата и патологични образувания, които не се виждат на снимката зад гръбначния стълб или диафрагмата.

Тестове за кръв и урина

В повечето случаи елементите на червената кръв при туберкулоза остават непроменени. Въпреки това, ако пациентът е загубил голямо количество кръв от белите дробове или червата, той може да развие анемия. Леко намаление на хемоглобина е възможно при хронична туберкулоза или фиброкавернозна туберкулоза.

Важен показател, който позволява да се диагностицира активно протичащ туберкулозен процес е ESR. Ускоряването на СУЕ е характерно не само за пресните, активно протичащи форми на заболяването, но също така и по време на обостряне на хроничния фиброкавернозен процес.

Промяната на левкоцитите в кръвта зависи от фазата на заболяването:

  • Неутрофилен - в тази фаза тялото активно се бори с инфекцията, то се характеризира с увеличаване на дела на неутрофилите, промяна в формулата вляво, отсъствие на еозинофили и намаляване на броя на моноцитите и левкоцитите.
  • Моноцитни - в тази фаза има процеси за преодоляване на инфекцията. Анализът на кръвта показва увеличение на броя на левкоцитите, изместване в ляво, намаляване броя на неутрофилите и наличие на единични еозинофили.
  • Фазата на възстановяване - увеличаване на еозинофилите и лимфоцитите и постепенно нормализиране на параметрите на кръвта.

По правило при пациенти с туберкулоза няма промени в урината. Наличието на патологични промени е възможно при туберкулоза на пикочните пътища и бъбреците. При хронична туберкулоза на костите и белите дробове може да възникне амилоидоза.

Други методи за диагностика

В допълнение към изброените по-горе диагностични методи, на пациента може да се предпише томография, хистологичен анализ, бронхоскопия, ELISA, PCP и други.

  • Томография - позволява да получавате висококачествени слоеви слоеве на белодробната тъкан, според които лекарят може да изясни естеството на процеса, неговата топография и да проучи детайлите в лезията.
  • Хистологичен анализ - базиран на изследване на тъкан чрез биопсия. Хистологичното изследване се използва, когато е невъзможно да се потвърди диагнозата с помощта на кръвни изследвания и храчки.
  • Бронхоскопията се извършва с помощта на специално устройство на бронхоскопа, оборудван с миниатюрна видеокамера. Тази техника позволява да се идентифицират туморни или възпалителни процеси, малформации на бронхиалното дърво, за да се установят причините за хемоптиза, която често се наблюдава при туберкулоза, както и за вземане на храчки и биопсия.
  • Тестът Кох е ефективен метод за диагностициране на туберкулоза, който позволява да се определи активността на патогена и хода на патологичния процес. Анализът се извършва чрез въвеждане на високочувствителен туберкулинов тест под кожата на пациента и след това проучване на реакцията на тялото му към инжектирания наркотик. Като правило тестът на Кох се предписва в случай на съмнение за извънлегочна форма на заболяването.
  • Класическият културен метод - се извършва в случай на откриване в храчките на повече от 5 единици микробактерии. Културният метод се основава на бактериологичната култура на пробата в хранителна среда. След поставянето на микроорганизмите в оптималната им среда, те започват да растат бързо, което дава възможност да се изясни техният тип и да се определи чувствителността към антибиотици.
  • PCR - този изследователски метод се използва за откриване на ДНК на бактериите в урината, кръвта и храчките. С помощта на метода на полимеразната верижна реакция е възможно да се открие с 100% вероятност за наличие на патоген в конкретен човешки орган. Поради високата точност и чувствителност на PCR е възможно да се открие дори трудно диагностицирана инфилтративна и дисеминирана белодробна туберкулоза, включително и в случаите, когато всички други методи показват отрицателен резултат.
  • ELISA - с помощта на ензимния имунологичен метод е възможно да се открият антитела срещу туберкулоза в кръвта на пациента и да се потвърди инфекцията. ELISA може да открие латентна или извън белодробна туберкулоза. Този метод се използва и за потвърждаване на вече установената диагноза.

Диференциална диагноза на белодробната туберкулоза

Диференциалната диагноза се извършва в случаи, когато е необходимо да се разпознае заболяване, което има сходни клинични прояви и симптоми с други заболявания. Някои болести имат подобен модел на туберкулоза, дори когато изследват рентгеновите лъчи на белите дробове. Ето защо, за да се направи точна диагноза, лекарите използват няколко различни метода за изследване на пациентите. За да избере най-информативния метод, лекарят взема клиничните и радиологични симптоми като основа, като:

  • Разпространение.
  • Заоблени и затворени формации.
  • Инфилтративни пневмонични промени.
  • Увеличаване на VLU.
  • Наличието в тъканите на белите дробове.

За точна диагноза в ранните стадии на заболяването е необходимо да се прилагат инструментални методи, изследване на биопсичен материал, провеждане на цитологично, морфологично, бактериално, имунологично изследване.

Какво може да наруши резултата и да предотврати диагнозата

Успешният контрол на туберкулозата е възможен само ако е направена точна диагноза и пациентът е адекватно лекуван. Ето защо правилно извършените тестове играят много голяма роля както за лекарите, така и за самите пациенти.

Клиничната лабораторна диагностика включва специален раздел, който разглежда проблема с правилното провеждане и декодиране на лабораторните тестове. Този раздел съдържа описание на следните стъпки за анализ:

  • Правилата за подготовка на пациента преди вземане на анализа (например, при вземане на слюнката пациентът не може да яде или пие много течност преди да вземе теста, и по време на PCR е забранено да се вземат антибиотици).
  • Правила за събиране на материали.
  • Правила за транспортиране и съхранение на материали.
  • Правила за извършване на тестове в лабораторията.
  • Правила за дешифриране на данните.

Може да възникне погрешна реакция, ако има алергия, всяка имунна или инфекциозна болест, ако пациентът пренебрегне забраната за намокряне на папула с вода след манто и др.

Ако медицинският персонал или пациентът направи поне една малка грешка на един от горните етапи, това ще доведе до изкривяване на резултатите от теста.

Пренебрегването на симптомите, които могат да покажат наличието на туберкулоза, може да доведе до най-тежките последствия, включително смърт. Ето защо е много важно редовно да се изследва дихателната система. Съвременните методи за диагностициране на туберкулозата могат да открият болестта в ранните етапи, да определят чувствителността на патогена към определен антибиотик и да получат точна картина на процесите, протичащи в засегнатия орган. В случай на ранно откриване на заболяването, човек има възможност да лекува сравнително бързо туберкулозата, без да изпитва някакъв особен дискомфорт и да не застрашава хората около себе си.

ГЛАВА 2 МЕТОДИ НА ДИАГНОСТИКА НА ТУБЕРКУЛОЗА

2.1. ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

Повечето случаи на туберкулоза се откриват, когато пациентът се обръща към общопрактикуващи лекари.

Пациентът, като отбелязва неразположението, обикновено не се изпраща незабавно в клиниката. Пациентът се оплаква от ниска степен на треска до 37,5 ° С, повече или по-малко постоянна. Ако белодробната туберкулоза продължи да се развива, суха кашлица или кашлица се свързва с малко количество храчки. Интензивните пушачи обикновено не придават значение на кашлицата и го обясняват с наличието на лош навик.

Лекар от всяка специалност трябва да е наясно с разпространението на туберкулозата и затова да зададе на пациента следните контролни въпроси:

1. Пациентът по-рано ли е страдал от туберкулоза?

2. Родителите му ли са болни от туберкулоза?

3. Дали пациентът е имал контакт с пациенти с туберкулоза или животни (домакинство, професионален контакт)?

4. Дали пациентът е регистриран в ТБ-съоръжение по някаква причина, например поради наличието на хиперергична реакция към туберкулин, е бил в контакт с пациенти с туберкулоза или със съмнение за туберкулоза?

5. Кога пациентът е преминал флуорографски преглед?

6. Поканен ли е пациентът след допълнително рентгеново изследване?

7. Беше ли пациентът в затвора или живял с хора, които преди това са били в затвора?

8. Дали този пациент е без дом, бежанец, мигрант или в други неблагоприятни социални условия?

През последните години ХИВ-инфекцията се превърна в един от важните фактори за повишаване на риска от туберкулоза. Сред лицата, които са едновременно заразени с ХИВ и Службата, рискът от развитие на туберкулоза пожизнен е 50%.

Събирайки историята, е необходимо да се обърне внимание на повтарящите се инфекциозни заболявания на дихателните пътища. Това явление обикновено се счита за болен като настинка. Ако пациент, който е имал грип, температурата остава субфебрилна за дълго време, кашлица и неразположение продължават, трябва да мислите, че това не е грип, а една от проявите на туберкулоза.

Ако пациентът е имал ексудативен или сух плеврит, това може да означава наличие на туберкулоза.

Изследвайки историята на юношите, възрастните и възрастните хора, е изключително важно да се установи дали те са имали хроничен конюнктивит, еритема нодозум и други признаци на латентна туберкулозна интоксикация.

При събиране на анамнеза е необходимо да се установи кога резултатите от туберкулиновия тест са станали положителни.

Внимателно събраната история улеснява диагностицирането на туберкулозата.

2.2. СИМПТОМИ НА ТУБЕРКУЛОЗА

Ако пациентът има някой от следните симптоми, той може да се счита за „пациенти със съмнение за туберкулоза“:

1. Кашлица за 3 или повече седмици.

3. Болка в гърдите за 3 седмици или повече.

4. Треска за 3 седмици или повече.

Всички тези симптоми могат да бъдат свързани с други заболявания; ако е налице някой от горните симптоми, трябва да се изследва храчките.

Кашлицата и храчките са чести. Тези симптоми се откриват при остри респираторни заболявания и продължават 1-2 седмици.

Случаите на хронична кашлица са свързани с преобладаването на хроничен бронхит (често наричан “хронична обструктивна белодробна болест” - ХОББ). Това състояние се дължи главно на тютюнопушенето, но може да се дължи на атмосферни причини (домашен дим или промишлено замърсяване).

Тъй като няма специфични симптоми на туберкулоза, често е невъзможно да се установи окончателно диагнозата на това заболяване. Единственият начин да се потвърди диагнозата е тест за храчки поне 3 пъти за наличието на МБТ при всеки пациент, който е имал кашлица за 3 или повече седмици.

По-долу са дадени някои насоки за диагностициране на белодробната туберкулоза.

++ - Загуба на тегло

++ - Треска и изпотяване.

+ - Болка в гърдите.

+ - Ограничено хриптене в белите дробове.

(Колкото повече „+“, така и симптомите изглеждат по-значими по отношение на туберкулозата.)

Важно е да запомните, че всички признаци могат да се дължат на други заболявания.

Един от най-важните признаци, които трябва да ви накарат да мислите за наличието на туберкулоза е, че симптомите се развиват постепенно в продължение на седмици, месеци.

Кашлицата е често срещан симптом след остри инфекциозни заболявания на дихателната система, често се среща при пушачи. В някои райони, където домовете нямат комини и вътрешността често е изпълнена с дим, когато се използва открит огън за затопляне и готвене, те също страдат от кашлица.

Пушенето и димът причиняват хроничен бронхит.

Кашлицата може постепенно да се увеличава при пациенти с рак на белия дроб. Това заболяване е често срещано явление в страни, където има много пушачи.

В някои страни бронхиектазиите са особено разпространени: в такива случаи пациентът от детството може да има

хронична кашлица с гнойна храчка. Но ако пациентът кашля повече от 3 седмици, е необходимо да се изследва храчките му за наличие на МВТ.

и се уверете, че кашлицата не е свързана с туберкулоза.

Флегма няма особени признаци, които биха могли директно да посочат туберкулоза. Може да съдържа слуз, гной или кръв. При туберкулоза съдържанието на кръв в храчките може да варира от няколко места до внезапна кашлица с много кръв. Понякога загубата на кръв е толкова голяма, че пациентът умира бързо, обикновено от задушаване поради аспирация на кръвта.

Ако в храчките има кръв, винаги е необходимо да се изследва храчките на пациента за наличие на МВТ.

Болките в гърдите при туберкулоза са чести. Понякога това е просто тъпа болка. Понякога се увеличава с вдъхновение (поради плеврит), при кашлица поради напрежение в мускулите на гърдите.

Диспнея при туберкулоза е причинена от значителни увреждания на белодробната тъкан или масивен плеврален излив с усложнение от белодробна туберкулоза.

В някои случаи пациентът има симптоми на остра пневмония. Но тази пневмония не се спира от конвенционалните антибиотици. Кашлицата и треската в такива случаи могат да продължат. Внимателното проучване показва, че пациентът е имал кашлица и загуба на тегло през последните седмици или месеци преди проявата на пневмония.

Трябва да се помни, че при опитни пушачи кашлицата и загубата на тегло се развиват постепенно, което може да се дължи и на рак на белия дроб. Въпреки това, с тази динамика на симптомите, е необходимо да се изследва храчките за туберкулоза.

При жени с развитие на туберкулоза, менструацията (аменорея) може да изчезне.

Физически знаци. Често те не са достатъчно информативни. Въпреки това е необходимо внимателно да се изследва пациентът. Може да се появят симптоми.

1. Общо състояние. Понякога е задоволително, въпреки напредналото заболяване.

2. Треска може да бъде от всякакъв вид, проявява се само леко повишаване на температурата вечер. Температурите могат да бъдат високи и променливи. Често трескавото състояние отсъства.

3. Пулсът обикновено се ускорява пропорционално на температурата.

4. Удебеляване на крайните фаланги на пръстите ("барабанни пръчки"). Този симптом може да присъства, особено в напреднали случаи. Не трябва да се забравя, че „кълки” често се срещат при пациенти с рак на белия дроб.

5. Преглед на гърдите. Обикновено липсват характерни черти. Най-често срещаните са дребни хрипове (crepitus rales) в горните части на единия или двата белия дроб. Особено се чуват с дълбок дъх след кашлица. По-късно може да се открие бронхиално дишане в горните части на двата белия дроб. Понякога има ограничено хриптене, дължащо се на локален туберкулозен бронхит или компресия на бронха от лимфния възел. При хронична белодробна туберкулоза с тежка фиброза (белези) може да има преместване на трахеята или сърцето в едната страна. Симптомите на плеврит могат да възникнат във всяка фаза на заболяването.

Често патологичните симптоми в гърдите могат да липсват.

Туберкулиновата диагноза е ценен метод, който допълва клиничната диагноза на туберкулозата. Той показва наличието на специфична сенсибилизация на тялото поради вирулентна ваксина MBT или BCG.

За туберкулинови тестове се използва туберкулин. Туберкулинът е изолиран за първи път от отпадъчните продукти на Mycobacterium tuberculosis от R. Koch през 1890 г. Той е водно-глицеринов екстракт от бульонна култура на туберкулозна бактерия.

Туберкулинът няма пълни антигенни свойства, т.е. не повишава чувствителността на здраво тяло и не предизвиква образуването на туберкулозен имунитет. Неговото активно вещество е туберкулеопротеин. Основният термостабилен компонент на туберкулина е антигенът А60.

Туберкулинът предизвиква реакция само при хора, които преди това са били чувствителни към Службата или с ваксината БЦЖ. На мястото на интрадермално приложение на туберкулин, специфична алергична реакция със забавен тип се развива в рамките на 24-48 часа под формата на образуване на инфилтрат. Патоморфологично инфилтрат

характеризира с оток на всички слоеве на кожата с мононуклеарна и хистиоцитна реакция. Тази реакция характеризира степента на алергия - промяна в чувствителността или реактивността на организма към туберкулин, но не е мярка за имунитет.

Туберкулиновите препарати включват: PPD-L (автор М. Линикова); диагностикум на еритроцитна суха туберкулоза и имуноанализирана тест система за определяне на антитела към причинителя на туберкулоза.

В Русия се произвеждат 2 вида пречистен туберкулин PPD-L:

1. Под формата на готови за употреба разтвори - алерген на туберкулоза, пречистен, течен в стандартно разреждане за интрадермално приложение (пречистен туберкулин в стандартно разреждане).

2. Алергенна туберкулоза, пречистена суха (сухо пречистен туберкулин).

Туберкулин - течен алерген, е разтвор на туберкулин в 0,85% разтвор на натриев хлорид, с фосфатен буфер, с Tween-80 като стабилизатор и с фенол като консервант. Лекарството се предлага в ампули под формата на разтвор, съдържащ 2 TE PPD-L в 0,1 ml, има външен вид на безцветна прозрачна течност. Можете да освободите 5 TE, 10 TE в 0.1 ml и други дози от лекарството. Срок на годност - 1 година.

Пречистеният туберкулин в стандартно разреждане е предназначен за формулиране на единичен вътрекожен туберкулинов тест Манту. Производството на готови PPD-L решения позволява използването на стандартно лекарствено средство за масова туберкулинова диагностика и избягване на грешки при размножаването на туберкулин по време на употребата му.

Сух, пречистен туберкулин има формата на компактна маса или бял прах (леко сиви или кремав) на цвят, лесно разтворим в прикрепения разтворител - карболизиран физиологичен разтвор. Предлага се в ампули от 50 000 TE. Срок на годност - 5 години. Сух, пречистен туберкулин се използва за диагностициране на туберкулоза и туберкулинова терапия само при туберкулозни диспансери и болници.

Специфичната активност на туберкулиновите препарати се установява и контролира от националните стандарти за съответните видове туберкулини.

СЗО и Международният съюз за борба с туберкулозата и белодробната болест препоръчват използването на PPD-RT23 - пречистен туберкулин.

Тестът Манту се извършва по следния начин: предварително, на вътрешната повърхност на средната третина на предмишницата, повърхността на кожата се третира с 70% етанол и се суши със стерилен памук.

Тънка игла се нарязва в горните слоеве на кожата успоредно на нейната повърхност - вътрешно. Когато в кожата се постави игла, 0,1 ml разтвор на туберкулин се инжектира стриктно от спринцовката по скалата незабавно; една доза, съдържаща 2 uT PPD-L.

С правилната техника се образува папула под формата на лимонова кора с диаметър 7–8 mm в белезникав цвят (фиг. 2-1, вж. Притурката).

Тест за Манту се предписва от специално обучена медицинска сестра, която има документ - одобрение за производство.

Резултатите от туберкулиновия тест могат да бъдат оценени от лекар или специално обучена медицинска сестра.

Оценката на резултатите от теста Манту се извършва след 72 часа и започва с външен преглед на мястото на туберкулиновото инжектиране на предмишницата. В този случай е възможно да се установи отсъствието на реакция, наличието на хиперемия или инфилтрация. Необходимо е да се разграничи инфилтратът от хиперемия. За да направите това, първо, палпиране определя дебелината на гънките на кожата на предмишницата над здрава област, а след това - на мястото на прилагане на туберкулин. При инфилтрация, кожната гънка над нея се сгъстява в сравнение със здрава зона, с хиперемия - същата (фиг. 2-2, вж. Притурката). След външна оценка реакцията се измерва с прозрачна линейка (в mm).

Отговорът на туберкулин може да бъде:

1) отрицателен - липсата на инфилтрация и хиперемия или по друг начин реакция на инжектиране (0-1 mm);

2) съмнително - наличието на инфилтрат 2-4 мм в размер или само хиперемия от всякакъв размер;

3) положителен - наличието на инфилтратен размер от 5 mm или повече.

Положителните реакции към туберкулина с размера на инфилтрата в диаметър се разделят:

Фиг. 2-3. Определяне на размера на инфилтрата след 72 часа след прилагане на туберкулин

- слабо положително - инфилтратен размер 5-9 mm;

- среден интензитет - 10-14 mm;

- ясно изразен - 15-16 mm;

- hyperergic - такива реакции при деца и юноши включват реакции с диаметър на инфилтрата 17 mm или повече, при възрастни - 21 mm или повече, както и везикуло-некротични реакции, независимо от размера на инфилтрацията, с или без лимфангит;

- увеличаване - реакция към туберкулин се счита за увеличаване на инфилтрацията с 6 mm или повече в сравнение с предишната реакция.

Използване на туберкулинов тест

Туберкулиновата диагноза като специфичен диагностичен тест се използва при масов скрининг на популацията за туберкулоза (масова туберкулинова диагноза), както и в клиничната практика за диагностициране на туберкулоза (индивидуална туберкулинова диагноза).

Целите на масовата туберкулинова диагноза:

1. Идентифициране на високорискови групи за туберкулоза, които включват деца и юноши: t

1.1. първично инфектиран офис;

1.2. инфектирани МВТ повече от 1 година с хиперергични реакции;

1.3. инфектирани МВТ повече от 1 година с увеличаване на инфилтрацията от 6 mm или повече, без хиперергия;

1.4. инфектиран МВТ с неопределен период на инфекция.

2. Подбор на контингенти, подлежащи на реваксинация срещу туберкулоза.

3. Определяне на инфекция и риск от инфекция на населението с цел анализиране на епидемиологичната ситуация на туберкулоза.

При малки деца положителната реакция има голяма диагностична стойност. Благодарение на динамичното (годишно) наблюдение на туберкулиновите тестове при по-големи деца и юноши е възможно да се установи времето на положителната туберкулинова реакция, която се появява за пръв път - „завой”, както е прието да се нарича.

Ако има надеждни данни за динамиката на податливостта към туберкулин в теста Манту с 2 Tu PPD-L, инфектиран с туберкулоза, е необходимо да се разглеждат като лица, които:

1) за първи път се отбелязва положителна реакция (папула от 5 mm или повече), която не е свързана с предишна имунизация с BCG ваксината;

2) постоянна (за 3-5 години) продължителна реакция с инфилтрация от 10 mm или повече;

3) има рязко повишаване на чувствителността към туберкулин (6 mm или повече) при туберкулин-положителни деца (например 5 mm и 11 mm) или повишена чувствителност към туберкулин по-малка от 6 mm, но с образуване на инфилтрация 12 mm или повече,

2.4. ЛАБОРАТОРНИ МЕТОДИ ЗА ИДЕНТИФИЦИРАНЕ НА МИКОБАКТЕРИИТЕ НА ТУБЕРКУЛОЗА

Лабораторната диагностика осигурява изпълнението на основната задача за диагностика и лечение на туберкулоза - идентификация на пациента в офиса. Лабораторната диагностика на настоящия етап включва следните методи:

1) събиране и обработка на храчки;

2) микроскопска идентификация на МБТ в секретирани вещества или тъкани;

4) определяне на лекарствена резистентност;

5) серологични изследвания;

6) използването на нови молекулярно-биологични методи, включително полимеразно-верижна реакция (PCR) и определяне на полифиморфизма на дължината на рестрикционните фрагменти (RFLP).

Събирането на храчки, съдържащи МВТ, се извършва в специално подготвена болнична стая или извънболнична. Събраните проби трябва незабавно да бъдат изпратени за микробиологично изследване.

За това трябва да използвате специални контейнери. Те трябва да бъдат трайни, устойчиви на разрушаване, да имат широка шийка с херметично завинтена запушалка, за да се предотврати случайно изтичане на съдържание от него.

Има два вида контейнери. Един - разпространяван от международната организация УНИЦЕФ (Детски фонд на ООН) - е пластмасова тръба с черна основа, прозрачна капачка, чието изхвърляне може да бъде осигурено чрез изгаряне. На контейнера (не на капака) се маркират данни за обекта. Друг вид контейнер е изработен от дълготрайно стъкло с винтова капачка. Такъв контейнер може да бъде използван отново след дезинфекция, кипене (10 минути) и цялостно почистване.

При събиране на проби рискът от инфекция е много висок, особено когато пациентът кашля слюнка. Във връзка с това процедурата следва да се извършва, доколкото е възможно, от неупълномощени лица и в специално помещение.

Допълнителни процедури за събиране на Службата

Вземане на проби от тампона на ларинкса. Операторът трябва да носи маска и палто. Езикът на пациента се изважда от устата и тампонът се поставя едновременно отвъд езиковото пространство, по-близо до ларинкса. Когато пациентът кашля, можете да вземете част от слузта. Тампонът се поставя в затворен съд и се изпраща в бактериологична лаборатория.

Бронхиалните измивания. Ранното откриване на бронхиалните лезии е от голямо значение за навременната диагностика на белодробната туберкулоза и други органи. За тази цел на практика се прилага изследване на бронхиална промивна вода. Методът за получаване на вода за измиване не е труден, но трябва да помним противопоказанията за неговото използване. Възрастни хора бронхиален лаваж

трябва да се прави много внимателно. Процедурата е противопоказана при бронхиална астма и сърдечно-белодробна недостатъчност.

За да се получи бронхиална промивна вода, пациентът се анестезира с дихателните пътища. 15-20 ml физиологичен разтвор, нагрят до 37 ° С, се инжектира с ганглийна спринцовка. Това усилва секрецията на бронхиалната лигавица. При кашлица пациентът освобождава вода от промиването. Те се събират в стерилни блюда и се обработват по обичайния начин за микроскопия и засяване върху средата за отглеждане на МВТ. Изследва се отделен бронх или цял клон. Методът на бактериоскопията на промивните води и особено на тяхното засяване допринася за увеличаване на броя на МБТ с 11-20%.

Водата за измиване на стомаха. Стомашното промиване често се изследва при деца, които не знаят как да кашлят слюнката, както и при възрастни с щадящо количество слюнка. Методът не е труден и дава доста голям процент на откриване на МБТ в промивните води на стомаха при пациенти не само с белодробна туберкулоза, но и с туберкулоза на други органи (кожа, кости, стави и др.).

За да се измие водата, пациентът сутрин на празен стомах трябва да изпие чаша преварена вода. След това стомашната сонда събира водата от стомаха в стерилен контейнер. След това водата се центрофугира, нанася се намазка от гнойните елементи на получената утайка, третирана и боядисана по обичайния начин, като слюнка.

Изследване на цереброспиналната течност. Ако подозирате туберкулозен менингит, е необходимо в първите дни да се направи анализ на гръбначно-мозъчната течност. Когато приемате цереброспиналната течност, се обръща внимание на степента на налягане, под която тече от гръбначния канал. Течността, протичаща в непрекъснат поток и под високо налягане, показва повишено вътречерепно налягане. Течността, отделена при големи чести капки, показва нормално налягане, а редки малки капки показват намалено налягане или препятствие за изтичането му.

Материалите за изследване се вземат в две стерилни епруветки. Единият остава на студено и след 12-24 часа в него се образува деликатен тънкослоен филм. От друга тръба се взема течност за биохимични изследвания и цитографски изследвания.

Бронхоскопия. В случай, че други методи не са дали диагноза, събирането на материали не се извършва

рядко от бронхите през бронхоскопа. Биопсия на тъканите на лигавицата на бронхите може понякога да съдържа типични промени за туберкулоза, разкрити чрез хистологично изследване.

Плевралната течност В плевралната течност MBT може да се открие чрез флотация, но обикновено се среща само в културата. Колкото повече течност се използва за култура, толкова по-вероятно е положителен резултат.

Плевралната биопсия. Плевралната биопсия може да бъде полезна в случаите, когато има плеврален излив. За извършването му са необходими обучен персонал, средства за провеждане на хистологични изследвания, специална игла за биопсия.

Белодробна биопсия. Белодробната биопсия трябва да се извърши от хирурга в болнична обстановка. Диагнозата може да се направи въз основа на хистологично изследване или откриване на Службата в разрезния материал.

За повече от 100 години е налице най-простият и най-бърз метод за откриване на киселинно-резистентна микобактерия (KUB) - микроскопия с намазка. KUB е микобактерия, която може да остане оцветена дори след третиране с кисели разтвори. Те могат да бъдат открити с микроскоп в оцветени проби от храчки. Микобактериите се различават от другите микроорганизми по характерния състав на тяхната клетъчна стена, състояща се от миколови киселини. Поради техните сорбционни свойства, киселините осигуряват способността да се оцветяват съгласно методите, които откриват KUB.

Устойчивостта на стандартните методи на оцветяване и способността на Службата да поддържа ранното оцветяване е следствие от високото съдържание на липиди във външната мембрана на клетката. Като цяло, грам-положителните бактерии имат около 5% липиди или восъци в техния състав, грам-отрицателни организми - около 20% и МВТ - около 60%.

Бактериоскопията на храчките или друг разряд се извършва по метода "прост" и метода на флотация.

С прост метод се получават намазки от бучки от храчки или капки от течно вещество (ексудат, промивна вода и др.). Материалът се поставя между две стъкла. Един от

намазките се оцветяват по грам върху цялата флора, а другата - върху микобактерията туберкулоза.

Основният метод за оцветяване е карбол-магента (методът на Цил-Нилсен). Основният принцип на този метод е способността на външната обвивка на МБТ да адсорбира карбол-фуксин. Чрез абсорбиране на червения карбол-фуксин, външната мембрана на МВТ свързва боята толкова плътно, че не може да бъде отстранена чрез третиране със сярна киселина или солна киселина. След това пробата се третира с метиленово синьо. Когато емисионната микроскопия, MBT се появява като червени пръчки на син фон.

От 1989 г. в съвременните лаборатории флуоресцентната микроскопия до голяма степен замества старите методи, основани на киселинната резистентност на микобактериите. Този метод се основава на същите свойства на МБТ, свързани със способността на външната мембрана на офиса, богата на липиди, да запази съответното багрило, в този случай - аурамин-родамин. MBT, абсорбиращ това вещество, в същото време устойчив на обезцветяване със солна киселина. В този случай, МВТ, оцветена с аурамин-родамин, флуоресцира под въздействието на ултравиолетови или други светлинни спектри, избрани чрез подходящи филтри. Под влияние на ултравиолетовите MBT се появяват като ярко жълти пръчки на черен фон.

Подготовка на проби за културни проучвания

При допускане в съвременната лаборатория за диагностичен материал с възможно съдържание на офиса се извършват следните диагностични процедури:

1. Обработка на материала с разредители за миколиза, за да се отстранят белтъчните маси.

2. Обеззаразете пробата, за да отстраните съпътстващата бактериална флора.

3. Разклащане на сместа и утаяване.

4. Студено центрофугиране.

5. Съдържанието на центрофужната тръба се използва за микроскопия на засяване върху:

5.1. гъста яйцена среда (Lowenstein-Jensen или Finn III);

5.2. агарова среда (7Н10 и 7Н11);

5.3. Автоматизирана система за култивиране на бульони (MB / BacT или BACTEC MGIT 960).

Методи за молекулярно-генетична диагностика на МБТ

Декодирането на генома на МБТ отвори неограничени перспективи в развитието на генетични и молекулярни тестове, включително проучване и идентифициране на Службата и диагностика в човешкото тяло.

Класическите методи, използвани за откриване на туберкулозна микобактерия в организма, като бактериоскопия, култура, ензимен имуноанализ, цитология, са много ефективни, но се отличават или с липса на чувствителност, или с продължителност на откриване на МБТ. Разработването и усъвършенстването на методите за молекулярна диагностика откри нови перспективи за бързо откриване на микобактериите в клиничните проби.

Най-често използваният метод за полимеразна верижна реакция (PCR).

Този метод се основава на амплификацията на специфични фрагменти от бацилярната ДНК, която се намира в диагностични проби. Тестът е предназначен за откриване на МВТ в храчки или за идентифициране на разнообразието от бактерии, които растат в културалната среда.

PCR реакцията позволява идентифицирането на МВТ в диагностичния материал за 5-6 часа (включително обработка на материала) и има висока специфичност и чувствителност (в диапазона от 1-10 клетки в пробата).

2.5. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА УСТОЙЧИВОСТ НА МОТ

Чувствителни към това лекарство са тези щамове микобактерии, върху които това лекарство в критична концентрация (критерий за стабилност) има бактерицидно или бактериостатично действие.

Резистентност (резистентност) се определя като намаляване на чувствителността до такава степен, че даден щам микобактерии може да се размножава, когато е изложен на лекарството в критична или по-висока концентрация.

Наред с концепциите за чувствителност и резистентност към противотуберкулозни лекарства, днес се използват и термините, които определят количествените и качествените аспекти на лекарствената резистентност.

Характеристики на лекарствено-резистентната туберкулоза

Придобитата (вторична) резистентност са такива случаи на туберкулоза, при които щамовете MBT се трансформират от чувствителни към резистентни фенотипи по време или след курс на химиотерапия. Неефективната химиотерапия за туберкулоза допринася за избора на лекарствени резистентни мутанти в офиса.

Съществува подозрение за наличие на придобита резистентност при пациенти с анамнеза за лечение на противотуберкулозни лекарства за 1 или повече месеца, докато първоначално е било известно, че в началото на терапията този щам на МВТ е чувствителен към противотуберкулозни лекарства.

Първична резистентност. В някои случаи пациентите с първоначално проучване са открили щамове МВТ, които имат изразена резистентност към едно или няколко противотуберкулозни лекарства.

Първичната резистентност се появява, когато човек е заразен с офиса, вече е резистентен към едно или повече противотуберкулозни лекарства.

Комбинирана устойчивост. Определението, прието от Световната здравна организация, обобщава първичната и придобитата устойчивост, за да се определи нейното разпространение.

Моно. МВТ щамовете са резистентни само към един от петте анти-TB лекарства от първа линия (рифампицин, изониазид, етамбутол, пиразинамид, стрептомицин).

Многократна лекарствена резистентност (MDR)

действието на изониазид и рифампицин по едно и също време, със или без наличието на резистентност към други противотуберкулозни лекарства.

това е резистентност към МБТ към всеки два противотуберкулозни лекарства и повече без едновременна резистентност към изониазид и рифампицин.

Многорезистентната Mycobacterium tuberculosis или мултирезистентната туберкулоза (MRI) е най-опасната форма на бактериална резистентност в момента. МРТ е основна грижа за контрола на туберкулозата в много страни.

От 90-те години на миналия век в различни региони на света са наблюдавани няколко огнища на ядрено-магнитен резонанс в резултат на неправилна употреба.

противотуберкулозни лекарства. Обикновено МРТ се проявява при хронична туберкулоза, липсата на ефекта на стандартната химиотерапевтична схема, предложена от СЗО, или други схеми на лечение, и съставлява значителна част от пациентите с придобита резистентност към туберкулоза.

Критерии за резистентност към лекарства

Нивото на резистентност на този щам обикновено се изразява в максималната концентрация на лекарството (броя микрограми в 1 ml от хранителната среда), при което все още се наблюдава размножаване на микобактериите (по броя на колониите върху плътна среда).

За различни лекарства е установена определена концентрация (критична), която има клинично значение, при което все още се наблюдава размножаване на микобактериите, чувствителни към това лекарство.

За да се определи лекарствената резистентност на микобактериите, най-често се използва методът на абсолютните концентрации върху гъстата хранителна среда на яйцата на Levenstein-Jensen.

Резистентните на лекарства микроорганизми са способни да се размножават, когато съдържанието на лекарството в околната среда има бактериостатично или бактерицидно действие върху чувствителни индивиди.

Геномни анализи на чувствителността на Службата към лекарствата. Генетични мутантни локуси, които са резистентни към изониазид, рифампицин, етамбутол, стрептомицин и флуорохинолони, са идентифицирани. Молекулярно-биологичните методи, базирани на тази методология, непрекъснато се подобряват и прилагат на практика, като осигуряват бърза идентификация на лекарствената чувствителност на клинични щамове МВТ.

2.6. МЕТОДИ НА ТУБЕРКУЛОЗА СЕРОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА

През ХХ век са разработени серологични методи за изследване на компонентите на кръвната плазма при туберкулоза. Специален интерес от страна на изследователите е насочен към използването на серологични методи при изследването на извънлегочните форми на туберкулоза. Въпреки това, за разлика от много инфекциозни болести,

за които серодиагностиката се оказа ефективен инструмент, при туберкулоза този тип проучване не достигна достатъчно ниво на чувствителност и специфичност, което би определило валидността на използването му в клиничната практика.

Резултатите от много проучвания за серодиагностика на туберкулоза показват наличието на различни антигени, които са потенциално свързани с туберкулозата, както и много имунни отговори, свързани с различни клинични форми на туберкулоза (с дезинтеграция в белите дробове, без дезинтеграция в белите дробове и извън белодробна). Наскоро изследванията бяха насочени към изследването на следните антигени, свързани с туберкулоза:

- антиген от 38 Kilodaltons;

- 88 Kilodaltons антиген;

Използването на методи на нефелометрия и турбидиметрия позволява да се увеличи чувствителността и специфичността на изследването на отделните протеини, с пряко участие на които почти всички физиологични и патофизиологични реакции се случват в организма.

Поради естеството на функциите и редица индивидуални свойства, тези протеини могат да бъдат разделени на няколко групи.

1. Протеини, свързани с имунния отговор; IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 са комплементни компоненти.

2. Реактиви на острата фаза на възпаление: С-реактивен протеин, алфа 1 - кисел гликопротеин, алфа 1 - антитрипсин.

3. Транспортни протеини: албумин, хаптоглобин, макроглобулин, церулоплазмин.

4. Протеини, постъпващи в организма основно в процеса на хранене: трансферин, феритин, преалбумин.

Така, докато тези техники не подобряват значително диагностичната и икономическата способност на традиционните методи за откриване на туберкулоза (МБТ микроскопия и културални методи за откриване на МБТ). Въпреки това, в резултат на бързия напредък в разработването на сложни молекулярни биологични методи, без съмнение, скоро ще бъде създаден нов, ефективен и евтин серологичен тест за откриване на туберкулоза.

2.7. АНАЛИЗ НА КРЪВТА И Урина

Елементи на червената кръв, като правило, малко се променят при туберкулоза. Само след остра загуба на кръв от белите дробове или червата може да се наблюдава анемия. Леко намаление на хемоглобина може да се наблюдава при хронични форми на фиброзна кавернозна белодробна туберкулоза.

Един от показателите за активността на туберкулозния процес е ESR (скорост на утаяване на еритроцитите). Ускорената ESR корелира не само с активността и степента на текущия пресен процес, но и с обострянето на хроничните, особено фиброзно-кавернозни процеси.

Елементите на левкоцитната фракция на кръвта реагират по-активно на туберкулозния процес.

Обикновено има три фази на промени в левкоцитната фракция на кръвта, свързани с естеството на лезиите при белодробна туберкулоза.

1. Неутрофилната фаза на борбата. В кръвта се увеличава делът на неутрофилите, в резултат на което се наблюдава изместване на формулата наляво. Отсъстват еозинофили, намалява се броят на лимфоцитите и моноцитите.

2. Моноцитна фаза - преодоляване на инфекция. В кръвта се увеличава броят на лимфоцитите, кръвната формула се измества наляво, намалява броят на неутрофилите, откриват се единични еозинофили.

3. Фаза на възстановяване. Увеличава се делът на лимфоцитите и еозинофилите. Броят на кръвните клетки постепенно се нормализира.

Това разделяне на фазите отразява само общата кръвна реакция.

Ядрена неутрофилна смяна при туберкулоза

В допълнение към количествената, група от неутрофили има качествена характеристика, която е много по-тънка и по-рано показва различни патологични процеси.

Възрастният туберкулоза обикновено е вторичен процес, най-често причинява само увеличаване на неутрофилите в кръвта. При изразени инфилтративно-пневмонични форми и явления на дезинтеграция на белодробната тъкан, изместването на неутрофилите вляво се разкрива доста ясно и може да достигне до 20-30% от лентовото ядро.

Белодробният инфилтрат няма гниене, а фокални форми на туберкулоза в периода на първото им откриване или обостряне при субфебрилна температура и слабо изразена функционалност

нарушенията дават по-слабо изразена промяна. Останалите елементи на хемограмата обаче въобще не могат да открият аномалии. Следователно задълбочената дефиниция на ядреното изместване придобива особено значение при туберкулозата.

Доктрината за неутрофилното ядрено изместване бе издигната от Арнет (1905) въз основа на изследване на кръв при различни инфекции, включително туберкулоза.

Извършвайки сложни изчисления с множество скици, Арнет забеляза известна закономерност в конфигурацията на ядрата на неутрофилите. Кръвта на здрав човек съдържа:

- 5% неутрофили с неразредени пластини, несегментирано ядро ​​(клас I);

- 35% от неутрофилите с два сегмента, свързани чрез свиване на нишки (клас II);

- 41% от неутрофилите с три сегмента (клас III);

- 17% неутрофили с четири сегмента (клас IV);

- 2% неутрофили с пет сегмента (клас V).

В допълнение към сегментирането на ядрото, Арнет взе под внимание неговата форма. Така за клас I той идентифицира няколко подкласа според степента на депресия на несегментираното ядро. Останалите класове се разделят на подкласове, в зависимост от формата на сегментите.

При инфекциите, пропорционално на тяхната тежест, броят на многосегментните форми намалява, броят на ниско сегментираните (2-3 сегмента) и несегментираните (като относително млади клетки) се увеличава. В схемата на Арнет броят на несегментираните неутрофили от клас I е показан отляво; отдясно се намира броят на клетките от клас II, след това клас III и т. н. Следователно, с увеличаване на несегментираните и ниско сегментираните форми, броят на клетките от лявата страна на веригата се увеличава и има „лява смяна“.

Екскрецията на урината при пациенти с туберкулоза е почти нормална. Патологични промени в урината могат да бъдат при поражение на туберкулоза на бъбреците или пикочните пътища.

При пациенти с хронични форми на белодробна туберкулоза могат да бъдат открити признаци на амилоидоза.

2.8. НЕСПЕЦИФИЧНИ ВЪЗДЕЙСТВИЯ НА ИНДИВИДУАЛНИТЕ ИНДИКАТОРИ ЗА ТУБЕРКУЛОЗА t

Посочените по-долу биохимични параметри като правило корелират с тежестта на туберкулозата.

Анемия. Повечето пациенти с тежка или хронична туберкулоза развиват умерена анемия.

СУЕ. Увеличаването на ESR обикновено се наблюдава в диапазона от 40-80 mm / h. По правило намалява с възстановяването на пациента.

Албумин. Ниските концентрации на албумин са свързани с тежко, хронично протичане на заболяването, продължителна треска и изтощение.

Натриев серум. Хипонатремия обикновено е вторичен симптом на синдрома на недостатъчна екскреция на антидиуретичен хормон, причинен от патология в белите дробове.

Промени в чернодробната функция. Изменените показатели на чернодробната функция могат да се дължат на чернодробна туберкулоза, неспецифичен възпалителен отговор или хронична чернодробна конгестия, причинена от белодробно сърце с напреднала туберкулоза. Понякога се свързва с алкохолизъм или вирусен хепатит.

Хиперкалциемия. Умерено повишаване на серумния калций се наблюдава при повечето пациенти, които допълнително приемат калций и / или витамин D. Въпреки това, това увеличение е рядко, ако дозите на калций или витамин D не бъдат превишени.

2.9. РЕЖИМНИ РЕЖИМИ

При диагностициране на белодробна туберкулоза най-често се използват следните методи за рентгенологично изследване:

Рентгеновата рентгенова снимка е най-евтиният метод за използване на рентгенови лъчи за диагностика. Рентгенологът изследва образа на органа на екрана по време на експониране с рентгенови лъчи. Недостатъкът на този метод е, че той не предоставя обективна документация на изследването, не разкрива малки патологични образувания, по-специално огнища от 2-3 мм и тънкост. Ето защо, при белодробна туберкулоза, флуороскопията се използва за предварително, приблизително изследване. В същото време този метод е полезен за откриване на ексудат в плевралната кухина, патологични форми, скрити по рентгенография зад сянката на медиастинума, диафрагмата и гръбначния стълб, както и за изясняване на локализацията на процеса.

Рентгенографията по-пълно отразява подробностите на патологичния процес в белите дробове. Стандартна рентгенова снимка е проекция на сенките на човешкото тяло върху рентгенов филм (Фигура 2-4). При преминаване през тялото рентгеновият лъч е неравномерно отслабен пропорционално на плътността на органите и тъканите. Този модифициран лъч удари филм, съдържащ сребърен бромид, и свойствата на филма се променя. След разработването и фиксирането виждаме картина на възстановяване на сребърния филм. Когато експозицията на филма е по-силна, повече сребро се възстановява - площта на филма става по-тъмна. Там, където лъчите бяха засенчени от плътни образувания, кости, калцинати и т.н., по-малко сребро беше възстановено и филмът беше по-прозрачен. Това е механизмът за формиране на негатив, върху който се осветява все повече и повече тъмно. Следователно, туморът, инфилтратът, костите са почти прозрачни върху филма, а гърдите с въздух в плевралната кухина със спонтанен пневмоторакс са почти черни.

Рентгеновата скованост се определя от сянката на гръбначния стълб. В меката картина гръдният кош е представен като непрекъсната сянка. На твърдата картина всеки прешлен е ясно видим. В оптимална за ригидността на картината се виждат първите 3-4 гръдни прешлени. Други сенки върху рентгеновата снимка на гърдите при директна проекция не са критични при оценката на сковаността.

Поредица от рентгенови снимки, направени по време на заболяването, позволяват динамично наблюдение на процеса в белите дробове. Рентгенологията е основният метод, който понастоящем се използва за диагностициране на белодробната туберкулоза. Обичайно е да се прави направо

Фиг. 2-4. Нормална рентгенова снимка на бебето (общ преглед). Липсата на възпалителни процеси в лимфните възли на медиастинума

(изследване) и лява или дясна рентгенография, в зависимост от планираното място на лезията.

Томография - получаване на слоеви изображения с помощта на специални устройства към рентгеновия апарат. Рентгеновата томография на гръдния кош дава възможност да се правят снимки без да се припокриват органите един на друг. Размазването на смущаващи тъкани се постига чрез преместване на тръбата и касетата в противоположни посоки. Той се използва за изясняване на естеството на процеса, неговата топография и изследване на детайлите в центъра на лезията - дълбока дезинтеграция, по-ясно разпознаваеми граници и степента на лезията.

Флуорография - фотографиране на рентгеново изображение от флуоресцентен екран. Fluorograms са малки рамки (размер на рамката 34x34 mm), голям кадър (размер на рамката 70X70 mm и 100x100 mm) и електронен. Електронни фотофлуорограми се произвеждат със специални фотофлуорографи, оборудвани с компютри. Флуорографията се използва предимно за масово профилактично рентгеново изследване на популацията с цел откриване на латентни белодробни заболявания, предимно туберкулоза и тумори.

Рентгенография за белодробна туберкулоза

На рентгенография, туберкулозни лезии на паренхима, белодробна строма се откриват като сенки (тюлени, затъмнения). Когато се описват сенките, трябва да се има предвид:

5) интензивност; 6) структура;

По броя на сенките могат да бъдат единични или многократни; най-големи - малки, средни, големи; с форма - закръглена, овална, многоъгълна, линейна, неправилна. Контурите на сенките могат да бъдат ясни и размити; интензивност на сянката - слаба, средна, голяма; структура - хомогенна или хетерогенна. Локализацията на сенките е показана в зависимост от дяловете или сегментите на белите дробове.

Промените в белодробния модел са твърди или ретикуларни.

Видовете се виждат под формата на линейни сенки, които вървят паралелно или прилично.

Мрежата се определя чрез преплитане на линейни сенки. Тези сенки могат да бъдат с различна ширина - от 1-2 до 5-6 мм. Често те се сливат в широки ленти, особено в областта на корените. Контурите им са ясни или размазани. Интензивността е средна или остра. Когато окото подреждане на сенките формира малки или големи примки.

Белодробният модел и ретикулацията са отражение на възпалителни процеси, цикатрични и фиброзни промени в лимфните съдове или в междинната съединителна тъкан. Обикновено възпалителният процес (лимфангит) се характеризира с голяма ширина, размити контури и средна интензивност на линейни сенки, за фиброза и белези - малка ширина, острота на контурите, висока интензивност. Но това са незадължителни знаци. Следователно не е необичайно да се разграничат скорошните промени от старите в съединителната тъкан на белия дроб само с многократни рентгенови изследвания. Свежи промени намаляват или увеличават в зависимост от

хода на процеса (спад или прогресия), а старите остават стабилни.

Фокални сенки - най-честата проява на туберкулоза. Те се определят като петна с диаметър от 2-3 mm до 1,0 cm. Те могат да бъдат единични, но по-често множествени. Най-големите са разделени в три групи: малки - 2-4 мм, средни - до 5-9 мм и големи - до 1-1.2 см. Формата на лезиите е кръгла, многоъгълна, неправилна. Контурите са ясни или замъглени. Често се виждат линейни сенки - нишки, излизащи от контура на фокуса в околния паренхим на белите дробове. Интензивността на огнищата е слаба, когато съответства на интензивността на надлъжната сянка на съда, средна - съответстваща на интензивността на напречната сянка на съда, и голяма, когато съответства на интензивността на сянката на реброто или медиастинума.

Структурата на огнищата може да бъде еднаква и хетерогенна. Хетерогенната структура обикновено се наблюдава с тяхното неравномерно уплътняване и калцификация, както и при наличие на разпад. При неравномерно уплътняване и калцификация на фокуса интензивността на нейната сянка ще бъде различна в отделните му части; средна интензивност се намира в непосредствена близост до мястото с висока интензивност. Разпадът се определя като просветление с ясен контур в сянката на огнището.

Инфилтратите (инфилтративни трикове) са сенки, по-големи от 1,5 cm в диаметър. Има малки трикове - 2 см, средни - до 3 см и големи - 4 см или повече. Обикновено образуванията се образуват чрез сливане на огнища или малки и средни огнища. Предимно трикове са единични. Формата им е кръгла, овална, неправилна. Големите огнища, които заемат сегменти или дялове, обикновено следват формата на лезията. Контурите често са ясни, интензивността е средна или голяма, структурата обикновено е хомогенна.

По практически причини каверните са разделени на три типа:

1) възникващи (остри);

Радиодиагностика на всички видове кухини се основава на откриването на два признака:

1) присъствието в лезията на затворена пръстеновидна сянка с различни форми и размери;

2) вътрешният контур на кухината никога не повтаря външния си контур.

Свежата (появяваща се) кухина се определя като просветление с неправилна форма, с ясно изразена неравност (във формата на залив) (във фокуса или фокуса). Възникващата пещера (в казеозната зона) се намира в центъра или извън центъра.

Свежа пещера има появата на кръгова пръстеновидна сянка с ясна, гладка стена, която се образува по-бавно от околните инфилтративни промени. Ширината на стената на кухината е различна, често 5-10 мм. Може да има единични или многобройни свежи пещери, с много тънка, почти незабележима стена - така наречените пещери с печата.

Ако между старите туберкулозни промени (белези, плътни огнища) се появи свежа кухина, тя може да е продълговата и дори неправилна. Характерна особеност на свежата пещера е наличието на две широки двойки ивици от долния й полюс до корените на белия дроб. Това са възпалително уплътнени стени на дрениращия бронх.

Старата кухина се определя като кръгла овална или неправилна сянка с различни вътрешни и външни контури, образувани в резултат на хроничен процес. Ширината му обикновено достига няколко милиметра, а интензивността е голяма. Множество линейни и мрежести нишки на фиброзата често се виждат в сянката на пещерата. Често стените на дрениращия бронх са видими, но сенките на стените са по-тънки и по-интензивни от тези на свежа пещера.

Описаните признаци на някои видове каверни са относителни. Те се намират в значителен процент от случаите, но не непременно всички. Следователно, окончателното заключение за свежестта или ограничението на кухината често трябва да се прави само след динамично наблюдение.

Статистически, вторичната белодробна туберкулоза е по-често локализирана в I, II, VI, а понякога и в X сегменти. Горните и дорзалните участъци, субклавиалната област са най-често срещаните области на свежи туберкулозни елементи, а в супраклавикуларните области и върховете на белите дробове се определят често стари специфични промени.

Артефактите или дефектите на рентгенографиите се наричат ​​сенки или просветления, причинени от технически грешки и не са свързани със сенките на тъканите на човешкото тяло. Линейни бели ивици

може да бъде само драскотини, кръгли прозрачни петна или петна - в резултат на контакт с неразработен филм фиксаж (или фиксаж). Черните сенки, разклоняващи се или подобни на чертеж, се появяват в резултат на електростатични разряди, произтичащи от триенето на филми един срещу друг.

Методът за описване на радиационните промени в белите дробове. При изследване на радиологичните промени в белите дробове те трябва да бъдат описани в специфична последователност.

1. Позиция (процес на локализация). Посочете разпределението на акциите и сегментите.

2. Номерът, броят на сенките. Посочете: единични сенки, множествени.

3. Форма. Посочете: закръглени, овални, многоъгълни, линейни, неправилни.

4. Размер, размер на сянката. Посочете: малък, среден, голям.

5. Интензивност. Да се ​​посочи: слаба, средна, голяма (остра).

6. Чертеж. Посочете структурата на картината: петна или линейна, хомогенна или хетерогенна.

7. Контури. Посочете: ясно и размито (размазано).

8. Disability. Да се ​​уточни: отклонението на белодробните структури от тяхното местоположение е нормално.

9. Състоянието на заобикалящата белодробна тъкан.

Рентгенова класификация на белодробни туберкулозни лезии

За да има обща представа за степента и разпространението на туберкулозните лезии в белите дробове, е разработена класификация, която се използва главно в английската литература.

Преобладаването на белодробни увреждания:

1. Минималният. Незначителни увреждания без очевидни признаци на гниене, ограничени в малки размери, в един или и двата белия дроб. Общото количество на увреждане, независимо от местоположението, не трябва да надвишава еквивалента на обема на белия дроб, който е ограничен до нивото на второто съединение на костния гръден кош и по-високо или на нивото на четвъртия или петия гръден прешлен и по-високо в един бял дроб.

2. Умерено изразено. В процеса могат да участват един или два дробове, но пълният размер на увреждането не трябва да надвишава следните граници.

2.1. Малки общи промени, които могат да отнемат не повече от обема на единия бял дроб или еквивалент в двата белия дроб.

2.2. Плътни и дрениращи промени, които могат да заемат обема на белите дробове не повече от една трета от обема на един бял дроб.

2.3. Всякакви прояви в посочените по-горе обеми.

2.4. Пълният диаметър на кухините, ако има такъв, не трябва да надвишава 4 cm.

3. Далеч напред (изразено). Щетите са по-обширни от описаните по-горе.

2.10. ЕНДОСКОПИЧНИ ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ

Бронхоскопия. Бронхоскопска промивка. Торакоскопия (плевроскопия). Трансбронхиална биопсия. Transthoracic игла биопсия. Плеврална пункция и пункция на плеврата.

Всички изброени по-горе изследователски методи са налични в оборудвани, специализирани медицински институции, в които работят обучен персонал.

Проверката на бронхите се извършва във връзка с инспекция на трахеята. За бронхоскопия използвайте твърд (метален) или гъвкав бронхоскоп с оптика от фибростъкло (бронхов фиброскоп). При изследване на бронхите, състоянието и кървенето на лигавицата се оценява естеството на бронхиалното съдържание, диаметърът на бронхиалния лумен, еластичността, тонуса и подвижността на бронхиалната стена. Фиксирайте и други отклонения от нормата. Снимка на ендоскопска картина. Изследването е завършено, ако е необходимо, вземането на проби от материал за бактериологични и патологични изследвания.

Събирането на промивната течност по време на бронхоскопията позволява получаване на материал за хистологична проверка на диагнозата туберкулоза с отрицателни бактериологични данни.

Понякога МБТ може да се различава от промивната течност, която не може да бъде идентифицирана по друг начин.

Изследването се състои в изследване на плевралната кухина с торакоскоп. Могат да се използват и други оптични устройства, например бронхов фиброскоп.

Пряко указание за неговото прилагане е наличието на патология в основните, лобарни, сегментарни или субсегментарни бронхи. Използват се различни техники за биопсия: рязане с форцепс (фронтонна биопсия), изстъргване с кюрета, четка (порести или биопсия на четката), пресоване с пяна (гъбеста или спонги), пункция, аспирация.

Transthoracic игла биопсия

Използва се за получаване на:

- материал за хистологични и цитологични изследвания на тъканите на плеврата и белия дроб;

- биопсия на белия дроб, плеврата или лимфните възли чрез отваряне на гръдната кухина.

Плеврална пункция и пункция на плеврата

Чрез метода на аспирационната биопсия (игла за пункция) може да се отстрани материал от плеврата и плевралната течност. От течността, получена по време на плевралната пункция, в стерилни епруветки се вземат проби за лабораторни изследвания. Определя относителната плътност на флуида, клетъчния състав и т.н. Пункционна биопсия на плеврата се извършва със специална игла под контрола на флуороскопията. Обикновено се получават две плеврални биопсии, които се изследват хистологично и за наличие на МБТ.

2.11. ПОНЯТИЕ ЗА ВРЕМЕННО ИЛИ КЪСНО ПОСОЧЕНА ТУБЕРКУЛОЗА

Ранното и навременно откриване на пациенти с туберкулоза е предпоставка за тяхното бързо и пълно излекуване.

Ния. Откриването на туберкулоза в ранните, ранните стадии на развитие предотвратява разпространението му, което е от решаващо значение за профилактиката на туберкулозната инфекция.

Лечение на пациенти с късна идентифицирана, напреднала белодробна туберкулоза представлява големи трудности; Освен това, тези пациенти са епидемично опасни за другите.

Ранните, бързо идентифицирани форми на туберкулоза се разглеждат:

1) ранният период на първична туберкулозна инфекция (МБТ първична инфекция - периодът на завой на туберкулиновата реакция);

2) туберкулозна интоксикация;

3) неусложнена първична респираторна туберкулоза;

4) дисеминирана, фокална, инфилтративна туберкулоза във фазите на инфилтрация и разпространение без бактерии и с бактерии, ексудативен и сух плеврит.

Наскоро откритата напреднала туберкулоза включва:

1) кавернозна и фибро-кавернозна туберкулоза;

2) дисеминирана, фокална и инфилтративна туберкулоза във фазата на дезинтеграция и с бактериална екскреция;

3) остра милиарна туберкулоза, туберкулома в дезинтеграционната фаза, казеозна пневмония, циротична туберкулоза, усложнена първична туберкулоза, силикотуберкулоза.